Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.
Aspectos esenciales
Siempre evaluar banderas rojas:
Primer episodio post 50 años o previo a 20 años.
Dolor en decúbito, dolor óseo localizado, dolor visceral, rigidez prolongada.
Dolor nocturno mayor a diurno.
Parestesias o irradiación bilateral.
Síntomas constitucionales: baja de peso, fiebre, anorexia.
Antecedentes de cáncer.
Factores de riesgo de infección (VIH, drogas ev).
Trauma mayor (menor en ancianos); osteoporosis.
Déficit motor o sensitivo.
Babinski, clonus, hiperreflexia.
Disfunción vesical, incontinencia anal.
Hipoestesia perineal-perianal (en silla de montar).
Caso clínico tipo
Hombre de 23 años, con antecedentes de dolor lumbar insidioso de 3 meses de evolución, acompañado de rigidez lumbar matinal. Además presenta talalgia al caminar desde hace 15 días.
Definición
Conjunto de síndromes cuyo síntoma en común es dolor en alguna parte de la columna, de múltiples etiologías y se pueden dividir en sectores para su estudio.
Epidemiología
El dolor de columna, principalmente el lumbar, es la segunda causa más frecuente de consulta médica, de ellos el 30-80% será autolimitado. Es la primera causa de ausentismo laboral. El 90% de los casos tiene origen en causas biomecánicas.
Etiología
Causas cervicalgia – cervicobraquialgia: Para más información, ver apunte específico.
De origen cervical
Traumáticas
Inflamatoria: infecciosas (TBC, tífica, etc.), no infecciosa (AR, enfermedad reumática generalizada, etc.)
Neoplásicas: metástasis, mieloma, hemangioma, osteoma osteoide, etc.
Lesiones de partes blandas.
Psicógenas
De origen en el plexo braquial:
Traumáticas
Adenopatías cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
Causas dolor lumbar:
Con columna sana: sobrecarga (vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa).
Con columna enferma: espondilolistesis y espondilolisis, artrosis, espondilolistesis degenerativa, AR, artritis anquilopoyética, escoliosis, tumores (primarios malignos o benignos, metástasis, de partes blandas, pseudotumores), osteopatías metabólicas (gota, osteoporosis).
Causa extra raquídea: ginecológica, urológica, hepatobiliar, pancreática, muscular (miositis).
Secundario a enfermedad general: AR, gota, grupe, amigdalitis aguda, etc.
Diagnóstico
Anamnesis
Antecedentes: Trauma, enfermedades infecciosas (TBC, tifus, infecciones estafilocócias), neoplasias (CA de mama, riñón, próstata), tipo de trabajo, estado psíquico.
Historia actual: Semiología del dolor, limitación funcional, rigidez, signos de compromiso radicular, síntomas generales (fiebre, baja de peso, anorexia, sudoración nocturna, síntomas depresivos).
Banderas rojas: excluyen causa biomecánica, siempre deben preguntarse dirigidamente.
Examen físico, Inspección (columna estática y en movimiento, alteraciones de ejes (xifosis, lordosis, escoliosis), palpación. Examen neurológico: Muy importante, buscar parestesias o hipoestesia que siguen dermatoma: radiculopatía; si no siguen raíz: lesión de plexo o nervio, simulación. Buscar signos de irritación radicular: TEPE (+) indica compresión ciática, O’Connel (+) indica compresión nervio crural.Reflejos: patelar L3-4; Aquiliano L5-S1.
Fuerza muscular: dorsiflexión contra resistencia (pie L4 y 1º ortejo L5); inversión del pie; flexión de cadera contra resistencia L2; caminar en puntillas S1 y talones L4 – cuclilla (fuerza distal y proximal).
Incontinencia urinaria y fecal.
Sensibilidad cara interna de muslo y perineal.
Síndrome cola de caballo: hipoestesia en silla de montar, dolor perineal, alteración de esfínteres, sd. ciático bilateral. Derivar en forma urgente.
Derivar para estudio ante sospecha o pedir TAC – Cintigrama que objetive.
Espondilitis infecciosaVIH, drogas ev, inmunosuprimidos. Dolor de reposo y movimientos + fiebre.Derivar para hospitalización: Fractura vertebral, anciano; usuarios corticoides. Con o sin antecedentes de trauma. Dolor de inicio reciente, localizado en línea media, percusión de apófisis dolorosa; no cede con reposo y aumenta con movimientos. Sin síntomas neurológicos. Se deben pedir exámenes complementarios ante la sospecha de una infección, enfermedad sistémica, daño articular, compresión nerviosa, evaluar estado de tendones, bursas y en presencia de banderas rojas. Si no tiene banderas rojas no pedir exámenes hasta 4ª semana de evolución.
Imágenes, la radiografía simple AP, L, oblicua según cuadro clínico; en flexoextensión evalúa hipermovilidad de espondilolistesis. TAC para evaluar fracturas, raquiestenosis, lesión ósea, Paget. RNM para evaluar partes blandas, enfermedad facetaria, HNP. Cintigrama esquelético en sospecha de infección, neo, fractura.
Laboratorio: Según la sospecha se puede incluir mielografía, angiografía u otros generales (HG, VHS, etc.).
Tratamiento
Si el dolor lumbar inespecífico: conservador.
Reposo por 2 días si es muy intenso o tiene incapacidad funcional, mantener actividad física, el reposo en cama puede ser contraproducente. Paracetamol 1g c/8-6hrs; AINEs: si en 7-10 días no hay respuesta, cambiar de familia; relajantes musculares; calor o frío loca.
Lumbociática: AINEs, neuromoduladores, KNT, derivar a las 6 semanas si no hay mejoría de síntomas.
Crónico: evaluar banderas amarillas (comportamiento, trabajo, emociones, familia, etc.). KNT, fisiatra, reumatólogo, traumatólogo, etc. Considerar antidepresivos o tramadol.
Seguimiento
Si es inespecífico por APS. Otras causas evaluar individualmente. En presencia de banderas rojas se debe derivar
Referencias
1. Caso clínico EMN, 1756
2. Ortopedia y Traumatología, sección de Patología ortopédica. Dr. Juan Fortune Haverbeck. Universidad Católica de Chile
