Consumo perjudicial de alcohol y drogas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Se recomienda tamizaje anual a todos los pacientes de atención primaria.
• Consejería a consumidores problemáticos (entrevista motivacional). 
• Incluir a la familia en el tratamiento.
• Derivar en caso de dependencia a sustancias, comorbilidad psiquiátrica, disfunción familiar o grave compromiso biopsicosocial.
• Seguimiento: psicoeducación y vigilar motivación. 

CASO CLÍNICO TIPO:

Varón de 34 años de edad que acude por primera vez a un centro por iniciativa familiar, demandando tratamiento por un problema de  “consumo excesivo” de alcohol. Ingresa con intención de disminuir su consumo de alcohol, ya que esto le está produciendo muchos problemas de todo tipo: discusiones con su esposa e hija, ausencias injustificadas y bajo rendimiento laboral. A lo largo de la entrevista inicial comenta que es consumidor de cannabis, pero no piensa que eso sea un problema, ya que lo utiliza sólo para relajarse por la noche, “igual que otras personas utilizan pastillas para dormir”.

DEFINICIÓN:

Droga: es toda sustancia farmacológicamente activa en el SNC, que una vez introducida al organismo puede generar cambios conductuales, afectivos, sensoriales o propioceptivos.

Consumo Perjudicial: (CIE-10) Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa daño a la salud. El daño puede ser físico (ej. hepatitis) o mental (ej. trastornos depresivos secundarios), incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado o contribuido al daño y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado reiteradas veces en el período de un año.

El CIE 10 separa este diagnóstico del Síndrome de Dependencia (adicción) y del Estado de Abstinencia. Su pesquisa tiene como objetivo intervenir para tratar de evitar progresión a formas de consumo más graves (dependencia). El consumo perjudicial podría tener un símil en el Abuso de Sustancias (diagnóstico DSM IV).

En cuanto al consumo de alcohol, la NIAAA de los EEUU estima la cantidad que aumenta los riesgos a la salud en: más de 4 tragos al día para hombres bajo los 65 años, y más de 3 tragos al día para mujeres y adultos sobre los 65 años (siendo un trago estandarizado en 12 gramos de etanol).

No hay estándares en cuanto al consumo perjudicial de drogas, pero se entiende que cualquier cantidad de droga es dañina para la salud.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Factores ambientales: disponibilidad, costo, presión del grupo de pares, cambios en la percepción social en relación al consumo.

Factores individuales: predisposición genética, factores psicológicos, patología médica o psiquiátrica (principalmente depresión, bipolaridad, déficit atencional) concomitante, inicio de consumo a temprana edad. Es una enfermedad evolutiva que empieza en la adolescencia y la niñez (los niños son especialmente susceptibles al entorno pues la maduración de la corteza prefrontal se alcanza alrededor de los 30 años, por lo que no controlan impulsos). También propician reincidencia a las drogas la re exposición a la droga (consumo, independiente de la dosis, luego de abstinencia), stress emocional y claves ambientales (factores que recuerdan el consumo, ej: pasar por el lugar donde se compraba la droga).

Factores propios de la droga: vía de administración (oral, nasal, intravenosa, fumada), rapidez de inicio de acción, duración del efecto (a menor vida media mayor adicción), uso de varias sustancias, potencial adictivo propio de cada sustancia (ej: heroína es altamente adictiva).

Diagnóstico:

1. Tamizaje: Basado en anamnesis al paciente y terceros (idealmente familiares o personas cercanas al paciente, si es que se pesquisa consumo  problemático). Se recomienda preguntar por consumo a todos los pacientes (especificando cantidad, tipo de sustancia consumida y frecuencia) como parte de la evaluación médica general. En caso de consumo de alcohol puede usarse el test corto AUDIT-C para evaluar en una escala de 0 a 12 cuánto está afectando la salud del paciente, considerándose positivo para consumo perjudicial el tener 4 o más puntos en hombres y 3 o más en mujeres. Para un tamizaje más amplio existe el test ASSIST, que incluye alcohol, tabaco y otras drogas; sin embargo, puede ser demasiado extenso si el paciente tiene antecedentes de policonsumo.
   El consumo de sustancias se debe sospechar en el paciente con cambios de comportamiento que afecten a la familia o el trabajo, historia familiar de abuso de sustancias o problemas legales frecuentes. El examen físico puede revelar evidencia de marcas de agujas, perforación del tabique nasal, daños en el hígado, infecciones relacionadas con el VIH e infecciones genitales secundarias a comportamiento sexual de alto riesgo.
2. Exámenes de laboratorio: test de drogas en orina o en plasma, VCM (aumentado en el caso de consumo crónico de alcohol), GGT (aumentada en caso de consumo agudo de alcohol). También podrían pedirse otros, como parte de la evaluación médica que amerite el caso, ej: triglicéridos (elevados en caso de consumo crónico de alcohol), ECG (en consumo de cocaína).
3. Descartar Síndrome de Dependencia a Sustancias: las principales diferencias con la Dependencia a Sustancias es que en el consumo perjudicial no se encuentra presente la Tolerancia ni el estado de Abstinencia y que el consumo no es compulsivo.

TRATAMIENTO:

1. Tamizaje y sospecha diagnóstica: preguntar por consumo a todos los consultantes. Si hay riesgo para la salud, entrevista motivacional a nivel de atención primaria (motivar al paciente al cambio, ayudándolo a evaluar desde sus perspectivas cuál sería el beneficio de suspender o moderar el consumo).
   
2. Diagnóstico integral: incluyendo compromiso biopsicosocial; sumar a la familia en el tratamiento.
   
3. Derivar a especialista: casos de Dependencia a Sustancias, comorbilidad psiquiátrica (trastorno de personalidad, bipolaridad, riesgo suicida), importante compromiso biopsicosocial  (ej: abandono de estudios), ambiente familiar poco contenedor (ej: violencia intrafamiliar, otros miembros con consumo de sustancias).

SEGUIMIENTO:

En el caso de consumo perjudicial que responda a consejería, se recomienda mantener controles regulares para reforzar psicoeducación y vigilar motivación a mantener la abstinencia o consumo moderado.

Derivar a especialista según lo descrito arriba. 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Richard Saitz, MD, MPH, FACP, DFASAM (2017).  Screening for unhealthy use of alcohol and other drugs in primary care. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-unhealthy-use-of-alcohol-and-other-drugs-in-primary-care?source=see_link&sectionName=Medical%20consequences&anchor=H1052718#H1052718