Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- Causas principales: Diarrea crónica (DC) Inespecífica, Giardiasis, y Enf. Celiaca, DC post-enteritis.
- Frecuente en pediatría.
- Es importante la descripción de la historia alimentaria, del crecimiento, y del desarrollo del niño.
- Exámenes de laboratorio evalúan absorción y etiología.
- Tratamiento dietético y farmacológico según causa específica.
Caso clínico tipo
Acude a su consulta, paciente varón de 5 años de edad, por cuadro caracterizado por diarrea intermitente de 2 meses de evolución. Al interrogatorio dirigido, se aprecia la vinculación de la diarrea al consumo de líquidos fríos y golosinas. Al examen físico no se evidencian alteraciones de relevancia. Finalmente los exámenes de laboratorio resultan negativos.
Definición
Disminución de la consistencia de deposiciones y/o a aumento de frecuencia (3 o más veces al día), que 1 persisten durante un mes o más. También se incluye cuadro diarreico intermitente de 3 meses o más de duración.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Sus causas principales son: Diarrea Crónica Inespecífica (Funcional), Giardiasis o Enfermedad Celíaca. Las causas varían en frecuencia dependiendo de la edad:
- En lactantes: Alergia a leche de vaca, Sd. Post gastroenteritis.
- En niños pequeños: Inespecífica, Sd. Post gastroenteritis, Giardiasis, Enf. Celiaca.
- En segunda infancia y adolescencia: Parasitosis, Enf. Celíaca, Enf. Inflamatoria intestinal, Intolerancia a la lactosa.
Son distintos los mecanismo que producen, finalmente, un aumento del flujo del contenido digestivo, lo que produce aumento de la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las deposiciones.
A modo de descripción de algunas de las etiologías mencionadas:
- Diarrea crónica inespecífica: Frecuente en preescolares, sin malabsorción ni alteración pondo-estatural. Se asocia a consumo excesivo de líquidos azucarados o golosinas, trastornos de motilidad intestinal y bajo consumo de grasas. Más común en estratos socioeconómicos altos. Examen físico: normal; Manejo: normalizar alimentación
- Enfermedad celíaca: Enfermedad autoinmune en la cual se altera la mucosa intestinal como consecuencia de la ingesta de gluten (en trigo, cebada, centeno y avena), que cesa al no ingerirlo. Frente a un paciente celíaco, es necesario estudiar a padres y hermanos. Lo primero afectado es la curva de crecimiento, que se recupera con un buen tratamiento. Se sospecha frente a esteatorrea, baja de peso, vómitos persistentes, anorexia, distensión abdominal, irritabilidad, desnutrición, en niños mayores: retraso de la pubertad. También asocia manifestaciones extraintestinales. Se debe realizar serología: Antiendomisio y Antitransglutaminasa y EDA con biopsia alterada. Con esto se decide régimen sin gluten de por vida.
- Alergia a la proteína de la leche de vaca: Principalmente en < 3 meses de edad, producido por leche materna, de vaca o de soya.
- Clínica: náuseas, vómitos 1-3 hrs post ingesta, distensión abdominal, flatulencia, diarrea, deshidratación, anemia, baja de peso, sangre oculta en deposiciones +.
- Diagnóstico: Prick test (-), Patch test (+), confirmación con prueba de eliminación y contraprueba.
- Tratamiento: suspender la alimentación con alimentos que contengan proteína de leche de vaca , con lo que los síntomas mejoras a las 48-72 hrs. En < 6m, mantener LME, pero que la madre elimine leche de vaca de su dieta (alimentación equilibrada + suplemento de Calcio) o dar leche extensamente hidrolizada o en base a aminoácidos. En > 6m: leche con proteína de soya o igual que en < 6m.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Incluye Colitis Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC).
- CU sólo afecta colon, dolor abdominal, hematoquezia, fiebre. Anticuerpos ANCA positivos.
- EC afecta todo el tubo digestivo, puede ser discontinuo, dolor abdominal, baja de peso, retraso crecimiento, enf. perianal y manifestaciones extraintestinales. Anticuerpos ASCA +.
- Intolerancia a la lactosa: Relacionada con dolor abdominal, diarrea, náuseas, meteorismo y flatulencias. Exámenes complementarios: Test de aire espirado.
Diagnóstico
La Anamnesis es fundamental ante la sospecha: Es importante la descripción cronológica y detallada de la historia alimentaria, del crecimiento y del desarrollo del niño. También es importante, precisar: edad, condición socioeconómica, asistencia a sala cuna o jardín infantil, características de la diarrea (presencia de esteatorrea), desencadenantes y síntomas asociados.
Examen Físico: Evaluar estado nutricional del paciente. Evaluar desarrollo muscular y del tejido adiposo subcutáneo, presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de piel y mucosas, signos de enfermedad bronquial obstructiva (fibrosis quística se puede presentar con diarrea pero no es lo preponderante), distensión abdominal por meteorismo, cicatrices quirúrgicas abdominales, masas patológicas y hallazgos al tacto rectal.
Exámenes de Laboratorio: Individualizados (basados en anamnesis y Ex. Físico). Algunos están dirigidos a evaluar la presencia de malabsorción y su compromiso nutricional, y el resto a precisar la etiología.
- Evaluación de malabsorción: de HdeC (pH fecal <5), de Grasas (Van de Kramer, Esteatocrito).
- Hemograma y frotis: Anemia, Cuerpos holley-jolly, etc.
- Electrolitos plasmáticos, función renal, función hepática.
- Infectológico: examen directo de materia fecal, fresco para guardia, coprocultivo y parasitológico.
- Anticuerpos: Antiendomisio y antitransglutaminasa (Enf. Celiaca)*siempre pedir con IgA, ANCA-P (Colitis ulcerosa), ASCA (Crohn).
- Prueba del sudor (fibrosis quística).
Imágenes:
- Radiografía simple (evaluar edad ósea y calcificación)
- Estudio Radiológico contrastado (en sospecha de malrotación intestinal, diafragma intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, alteraciones motilidad)
- Biopsia de intestino (Diagnóstico de enfermedad celíaca, hiperplasia nodular linfoidea, y linfangiectasia intestinal)
- Endoscopía Rígida o rectosigmoidoscopía.
Tratamiento
El tratamiento es según la causa específica, basándose principalmente en cambios dietarios y terapia farmacológica. Es resorte del especialista.
En alergia o intolerancia alimentaria: Evitar alimento desencadenante. Retirar jugos de fruta por alto contenido de azúcar. Evitar inhibidores del peristaltismo (loperamida) y empleo indiscriminado de antibióticos.
Ante sobrecrecimiento bacteriano o parasitosis: Metronidazol oral 10 mg/kg/día, dividido c/8 hrs x 5 días.
En diarrea crónica inespecífica: Dieta astringente normocalórica, con elevado contenido de grasa, y baja en carbohidratos.
Seguimiento
Derivar a la brevedad.
