Esclerosis múltiple en Enfermedades Crónicas

INTRODUCCIÓN

  Definición:

La Esclerosis Múltiple (EM), corresponde a una enfermedad desmielinizante del SNC, que se manifiesta con variada sintomatología deficitaria según el territorio anatómico afectado. A lo largo del mundo se describen prevalencias disímiles agrupadas en zonas de alta, intermedia y baja prevalencia. Estudios realizados en poblaciones de migrantes, ha evidenciado relación entre factores ambientales de exposición temprana en la vida y el riesgo de desarrollar EM, entre ellos; latitud geográfica, exposición a radiación solar y disponibilidad de vitamina D. El tabaquismo ha sido reportado como otro factor de riesgo.

  Epidemiología:

La EM, se presentaría en igual prevalencia entre hombres y mujeres, sin embargo, esta razón podría variar geográfica y temporalmente. La edad peak de presentación de la EM es a los 24 años.

Suele presentarse en cerca del 80% de los casos a través de episodios recurrentes y remitentes, los cuales con el tiempo podrán desarrollar a una forma progresiva y persistente (EM- secundariamente progresiva). Un 10 a 15% de los casos, evidencia un cuadro sin remisiones desde su inicio (EM-primariamente progresiva).

En Chile no hay información epidemiológica con representatividad nacional. Un estudio en la Región de Magallanes, muestra una prevalencia de 13,4 por 100.000, con una mediana de edad del diagnóstico de 27 años; el 67% correspondieron a mujeres. Otro estudio realizado en Santiago, reportó una prevalencia de 11,7 por 100.000 habitantes.

   Objetivos:

• Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de estos pacientes, basadas en la mejor evidencia científica disponible, el consenso de expertos, y adecuada al contexto nacional.
• Mejorar la calidad del proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes con EM.
• Disminuir la variabilidad de la atención en el manejo de pacientes portadores de EM, en especial en su fase de rehabilitación.

ALCANCE:

Personas con EM diferenciándose, cuando sea necesario, entre pacientes con inicio de la enfermedad en la edad pediátrica y adulta. La guía aborda pacientes con síndrome clínico aislado (SCA) sin criterios de EM y pacientes con EM establecida. Diferencia también entre los distintos subtipos clínicos de la EM (en brotes y progresivos). La guía incluye aspectos de la EM en el embarazo y la lactancia. 

GARANTÍAS:

  Garantía de acceso: Todo beneficiario:

• Con sospecha que cumpla con los criterios de inclusión señalados en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento, según criterios establecidos en la Norma de carácter Técnico, Médico y Administrativo.
• En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo. Incluye exacerbaciones o reagudizaciones. 

  Garantía de oportunidad:

•  Diagnóstico:

                  – Confirmación diagnóstica: dentro de 60 días desde sospecha.

•  Tratamiento:

                  – Dentro de 30 días desde la indicación.

   Protección Financiera

         Fonasa A y B Copago = $ 0 (del Valor de Arancel)          

         Fonasa C tiene Copago = 10% del Valor de Arancel

         Se muestra a continuación tabla de Intervenciones Sanitarias, periodicidad y arancel para Fonasa D

RECOMENDACIONES

  Puntos claves:

• Realizar el diagnóstico de EM basado en los criterios de McDonald (2005), cuando no exista una mejor explicación para el cuadro clínico.
• En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón o Acetato de Glatiramer
• En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón como primera línea de tratamiento.
• En pacientes en tratamiento con EM, el seguimiento imagenológico debe contemplar una RM anual.
• Tratar el brote agudo de EM con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días.
• Si no hay respuesta al tratamiento esteroidal del brote agudo, en los cuadros graves se puede intentar plasmaféresis, con un total de siete recambios, distribuidos en 14 días.
• En los casos de un primer episodio de desmielinización con evidencia de desmielinización subclínica en la RM (CIS), se recomienda el tratamiento con Interferón como primera línea.
• Pacientes con sospecha clínica de Neuritis Óptica estudiar con RM de cerebro. Con sospecha de Mielitis Transversa estudiar con RM de cerebro y de médula total.
• Evaluar con instrumentos validados, el compromiso que presenta la persona en los distintos momentos evolutivos. Se propone el uso de EDDS y Barthel.
• Definir un plan de rehabilitación, en conjunto con la persona, su familia y/o cuidador, para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento.
• El plan de rehabilitación debe contemplar manejo: apoyo sicológico, fatiga, espasticidad, ataxia y temblor, disfunción del tracto urinario e intestino, dolor, labilidad emocional.

   DIAGNÓSTICO

   Debe fundamentarse en el hallazgo de lesiones de la sustancia blancaque se diseminan a través del espacio y del tiempo, basado en criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio, no existiendo otra explicación para tales hallazgos.

    En el 85% de los casos, la enfermedad se inicia en forma recurrente-remitente, con síntomas localizados en el cerebro, nervio óptico o médula espinal. En la actualidad existen múltiples sets de criterios diagnósticos, todos los cuales descansan en dos conceptos básicos:

       – Las lesiones del SNC deben diseminarse en el espacio y en el tiempo y,

       – Otras explicaciones razonables para los síntomas deben ser excluidas.

   El más reciente set de criterios diagnósticos es la revisión del año 2005, de los “criterios de Mc Donald” que permiten el diagnóstico basado en la presentación clínica, sólo si hay evidencia clínica de que al menos dos lesiones puedan ser identificadas.

 La definición de un ataque o brote es generalmente aceptado como el desarrollo de síntomas neurológicos, probablemente causados por una lesión desmielinizante inflamatoria,   que duran al menos 24 horas y que son comprobables objetivamente.

   Dado que en etapas precoces de la enfermedad muchos pacientes no cumplen con estos criterios clínicos, los criterios de McDonald permiten la ayuda de test auxiliares, como la RM con cte, el estudio del LCR y los potenciales evocados visuales.

Si los criterios indicados se cumplen y no hay una mejor explicación para el cuadro clínico, el diagnóstico es EM. Si hay sospecha, pero los criterios no se cumplen del todo, el diagnóstico es “posible” EM. Si aparece otro diagnóstico que pueda explicar mejor el cuadro clínico, el diagnóstico no es EM.

    El hallazgo de bandas oligoclonales o la elevación del índice la inmunoglobulina en el LCR, pueden contribuir al criterio de diseminación en el espacio. Esto es particularmente útil cuando la historia clínica o la RM no son sugerentes de EM. Un evento neurológico inicial sugerente de desmielinización, es comúnmente denominado síndrome clínicamente aislado (CIS). Los pacientes que experimentan un CIS y tienen una RM o una alteración del LCR, que sugieren diseminación en el espacio, son de alto riesgo para experimentar nuevos brotes desmielinizantes. El intervalo al segundo brote clínico es impredecible.  En la ausencia de un segundo ataque clínico, la RM es una herramienta que ayuda a demostrar la formación de lesiones en pacientes que tienen la sospecha de EM. La RM puede entonces, actuar como un sustituto de una recaída clínica y el diagnóstico se puede efectuar antes de un segundo brote, beneficiando a estos pacientes de una intervención terapéutica precoz que retrase el inicio de un segundo brote.

  Algunos síntomas frecuentes del cuadro clínico:

• Fatiga /intolerancia al calor: la fatiga se define como la falta subjetiva de energía física y/o mental percibida por la persona o su entorno y que interfiere en el desarrollo de sus actividades habituales. En el 40 a 70 % de los casos se presenta diariamente y es de predominio vespertino. Empeora con el ejercicio, la exposición a altas T°, el estrés o depresión, y mejora con el descanso, el sueño, las experiencias positivas.
• Espasticidad, espasmos y contractura articular: espasticidad se define como un trastorno motor con incremento del tono muscular con reflejos osteotendíneos exagerados. Afecta a un 40% a 75% de los pacientes con EM. Se reduce la movilidad, produce dolor por los espasmos musculares y la debilidad y las contracturas.
• Ataxia y temblor: la ataxia se presenta en el 80% de las personas con EM, en algún momento de su evolución y puede llegar a interferir severamente en su funcionalidad.
• Disfunción del tracto urinario: se presentan en alrededor del 70% al 80% de los pacientes. Habitualmente son permanentes y, por lo general, se asocian a signos piramidales de miembros inferiores y a altos grados de discapacidad.
• Infecciones del tracto urinario: estudios realizados en personas con lesión medular traumática, han demostrado que los antibióticos profilácticos no están indicados, ya que no son efectivos en prevenirlas y se aumenta la resistencia.
• Disfunción Intestinal: se presenta en hasta un 68% de las personas con EM, el 43 al 54% presenta constipación y el 25 al 51% presenta incontinencia en algún momento de su evolución.
• Dolor: puede ser neuropático y relacionado con la lesión, músculo esquelético o secundario a otros cuadros intercurrentes. Se ha demostrado efectividad de los antidepresivos tricícilicos en el dolor de origen neuropático. La gabapentina y carbamazepina han evidenciado similar efectividad, pero con mayores efectos colaterales.  No existen estudios de buena calidad sobre eficacia de los parches de lidocaína, pero, en el dolor neuropático localizado severo se sugiere intentar el manejo con ellos. Si el dolor es de origen musculoesquelético, indicar movilización (pasiva o activa asistida) y elongaciones cuidadosas. Considerar el uso de TENS en ambos tipos de dolor.
• Pérdida de la capacidad cognitiva: presente en casi el 50% de los pacientes, pudiendo afectar la memoria, la capacidad de planificación u otras funciones frontales.
• Labilidad emocional: se presenta en el 10% al 32% de las personas portadoras de EM. 
• Depresión y Ansiedad: la prevalencia de depresión en las personas portadoras de EM, va de un 14 a un 57%. La ansiedad de un 19 a un 34%.
• Disfunción Sexual: reportada más por los hombres que las mujeres. Puede presentarse como disfunción eréctil y/o de eyaculación, resequedad vaginal, hipo o anorgasmia y disminución de la libido.

Criterios diagnósticos para la forma de inicio progresivo: 

   Una minoría de pacientes con EM (10 al 15%), se presentan con una enfermedad que es progresiva desde el inicio, denominándose EM-primariamente progresiva o EM recurrente-   progresiva. Estos pacientes no experimentan brotes definidos como los que tienen los pacientes con EM recurrente remitente, por lo que se han desarrollado criterios separados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EM

El listado es extremadamente extenso y no hay acuerdo sobre las exploraciones rutinarias mínimas que deben realizarse. Una forma de enfrentar un caso que inicia manifestaciones neurológicas sugerentes de EM es considerar la forma de presentación y características del paciente. Así, existen formas de presentación típica y atípica.

Otra forma de abordar el problema es realizar las investigaciones de acuerdo a la forma evolutiva de la enfermedad y la manera como se presentan las lesiones de la sustancia blanca en los estudios de RM. En el caso de las formas de EM-RR, el diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades capaces de producir manifestaciones clínicas y/o lesiones multifocales y recurrentes. En este contexto, aún en los casos en que el diagnóstico pueda parecer muy obvio, resulta imprescindible descartar sistemáticamente las enfermedades autoinmunitarias sistémicas que se presentan en pacientes de similares características. En el caso de las formas primarias progresivas, las posibilidades son más variadas y es donde más dudas diagnósticas suelen surgir.

    Por último, meses antes de la presentación del primer brote clínico, los pacientes pueden experimentar fatiga intensa de causa desconocida y/o fenómenos paroxísticos, los que son definidos como episodios de disfunción neurológica de duración, por lo general inferior a 1 minuto y de evolución recurrente, ejemplos de ellos son: neuralgia trigeminal, disartria, ataxia, parestesias y prurito. Estas manifestaciones, frecuentemente, retrasan el diagnóstico.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA EM

   En los casos confirmados de EM-RR, el tratamiento de primera línea corresponde a Interferón o Acetato de Glatiramer. Interferón se presenta efectivo en disminuir recaídas, disminuir la progresión y mejorar la discapacidad al primer y segundo año de seguimiento. Si está contraindicado el uso de estos dos usar Azathriopina, Mitoxantrona o Inmunoglobulina iv.

  Se recomienda no usar Metotrexato en el tratamiento de EM-RR confirmada.

  En casos confirmados de EM-SP se recomienda el uso de Interferón.

TRATAMIENTO DE LOS BROTES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

   El tratamiento del brote de EM, independientemente de si éste ocurre como recurrencia en una presentación recurrente remitente o como exacerbación en un cuadro de carácter progresivo, tiene como eje la administración de terapia esteroidal; 1 gramo diario de metilprednisolona, por vía oral o endovenosa, por cinco días. Se recomienda; descartar primero otras causas de deterioro neurológico, tanto en el primer brote como en los subsecuentes.

  En cuadro desmielinizante grave y en los cuales no exista respuesta favorable con el uso de terapia esteroidal, se puede intentar plasmaféresis con un total de siete recambios, distribuidos en 14 días.

 INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

EMBARAZO Y ESCLEROSIS MÚLTIPLE

   Antes se aconsejaba evitación del embarazo por el riesgo de agravación de la enfermedad, estudios de los últimos años señalan que la tasa de brotes se reduce durante la gestación, más en el tercer trimestre. Esta tasa aumenta en los primeros tres meses del post-parto, para luego retornar a la tasa pre-embarazo. Por otra parte, la EM no tiene un efecto demostrable en el curso o resolución del embarazo. No hay efecto deletéreo en la tasa de fertilidad, de abortos, prematuridad o incidencia de toxemia. Tampoco hay modificaciones en el curso del trabajo de parto. Las medidas antropométricas de los recién nacidos de pacientes con la enfermedad son normales. Las tasas de mortalidad infantil y malformaciones congénitas no difieren de las esperadas en la población general.

   Los efectos de largo plazo del embarazo, en el curso de la EM, pueden evaluarse en:

1. El efecto del embarazo en la discapacidad. No han sido demostrados efectos adversos. Algunos autores sugieren que embarazadas, después del inicio de la EM, tienen una tasa de brotes más bajo a lo largo del tiempo en relación a las no embarazadas. Otro punto es el efecto del embarazo en el riesgo de desarrollar EM. El riesgo de desarrollar EM es mayor en las nulíparas.
2. El uso de anticonceptivos orales (ACO), en EM, tienen un efecto aparentemente protector en las tasas de brotes, además pareciera que la discapacidad de estas mujeres, es menor que en las que no los usan.
3. Los medicamentos para el tratamiento de la EM: muchas de las drogas usadas en EM, poseen efectos teratogénicos. Las terapias inmunomoduladoras mayoritariamente usadas (interferones), tienen reportes de tasas más altas de abortos y mortinatos que los controles sanos, además de menor peso fetal al nacer.

SÍNDROME CLÍNICAMENTE AISLADO

   CIS (por su sigla en inglés), en su definición operacional, corresponden a un primer episodio de desmielinización, con evidencia de desmielinización subclínica al estudio con RM. El CIS puede presentarse como afectación del nervio óptico, tronco cerebral o médula espinal. Por su relevancia clínica, nos referiremos a la neuritis óptica y mielitis transversa.

• Mielitis Transversa: corresponde a un cuadro de compromiso funcional medular de tipo agudo, de causa inflamatoria y de localización única o múltiple, focal o difusa, distribuida a lo largo de los distintos segmentos medulares, comprometiendo las modalidades sensitivas profundas y superficiales en forma simétrica o disociada, las funciones motoras de acuerdo con el nivel lesional y las funciones esfinterianas.

• Los síndromes medulares, se dividen en dos grandes grupos: completos y parciales. Esto tiene relevancia para efectos prácticos, puesto que las tasas de conversión a EM varían de acuerdo con el grado de compromiso clínico y también imagenológico. La MT predomina en el sexo femenino, comprometen a la médula cervical en primer lugar y a la médula dorsal en segundo, con manifestaciones predominantemente sensitivas y con frecuente asociación a neuritis óptica. El diagnóstico diferencial con la neuromielitis óptica de Devic, debe plantearse ante la presencia de un síndrome medular transverso completo con neuritis óptica. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la pesquisa de los anticuerpos anti NMO (anticuerpos dirigidos contra la aquaporina 4), presentes en la Enfermedad de Devic. La RM, juega un rol crucial en la evaluación del riesgo de conversión a EM y las lesiones medulares incompletas tienen tasas significativamente mayores de conversión que las completas (10 a 20% de conversión en las primeras en 5 a 10 años v/s menos del 2% en las segundas). Si se sospecha MT, deben solicitarse RM de cerebro y médula total. El tratamiento del episodio único agudo es con Metilprednisolona 1gr/día por 5 días.

• Neuritis óptica: la Neuritis Óptica (NO), monofásica y única, corresponde a una entidad caracterizada por una inflamación y desmielinización aguda de carácter primario del nervio óptico. El diagnóstico clínico es con la historia y examen físico, caracterizado por un compromiso subagudo en la capacidad de percepción visual, usualmente monocular, pudiendo incluir en algunos casos ambos ojos. Esta dificultad puede tener diferentes magnitudes y modalidades de expresión (trastorno inicial en la visión de colores hasta ceguera completa). La NO se puede asociar a dolor ocular al movimiento y su instalación sucede en lapso de horas a días.

          La Neuritis Óptica puede corresponder a la presentación inicial de EM en un 15-20% de los casos; como a su vez puede estar presente en cerca del 50% de los pacientes con           diagnóstico de EM

 Los pacientes con EM cuya presentación inicial correspondió a NO, evidencian un curso más benigno de la enfermedad, comparado con otros compromisos monofocales, y un segundo brote más tardío.

Dentro de los CIS monofocales, la NO se representa con la segunda mayor frecuencia (21%), luego del compromiso de vías largas (46%, considerado en su conjunto).

El estudio con RM de nervio óptico con gadolinio y supresión de la grasa de las órbitas, revela hiperintensidad y aumento de volumen del nervio óptico. Se ha relacionado el grado de lesión del NO en la RM con el % de conversión a EM, siendo mayor el riesgo con mayor compromiso del nervio. Tradicionalmente se ha postulado que el tratamiento de la NO es con Metilprednisolona 1 gr/día por tres días seguidos, para reducir el tiempo de recuperación funcional del nervio, pero esta conducta no ha demostrado una mejoría clínica relevante.

TRATAMIENTO INTEGRAL EM

Recomendaciones: derivar una vez hecho el diagnóstico de EM a un equipo de rehabilitación, si es que se tiene acceso. El equipo tratante debiera integrarse por neurólogo, fisiatra, psicólogo, enfermera, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, asistente social, fonoaudiólogo y nutricionista con un enfoque multidisciplinario. Definir un plan de rehabilitación, en conjunto con la persona, su familia y/o cuidador, para la etapa evolutiva que presenta y definir un plan de seguimiento.

ANEXOS: