Prematurez

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• El riesgo de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretérmino.
• El control prenatal es fundamental para la prevención de la prematurez.
• Uso de corticoides perinatales: hito para la prevención 2° de la prematurez.
• El riesgo de desarrollar enfermedades crónicas del adulto es mayor en los prematuros que en los RN de término.
• Vacuna de BCG administrar al cumplir los 2000 gr.
• Se debe indicar :
  • lactancia materna exclusiva o predominante: suplementar de Hierro (Fe: 2 mg/kg/día) y Zinc (Zn: 1 mg/kg/día) iniciándose a los 2 meses postnatales.
  • fórmula predominante o exclusiva en prematuros extremos: suplementar con Hierro (Fe: 1 mg/kg/día)
  • fórmula predominante o exclusiva en prematuros moderados y tardíos: suplementar con Hierro (Fe: 2 mg/kg/día)
  • vitamina D en dosis de 400 UI hasta el año de edad corregida.

Caso clínico tipo

RN de pretérmino de 34 semanas de gestación debido a incompetencia cervical nace vía vaginal, APGAR 4-5. Peso al nacer: 1850gr. Se mantiene en observación en neonatología, con buena clínica y evolución. Es dado de alta posteriormente al alcanzar los 2000gr, con buena termorregulación, reflejo de succión adecuado, sin hipoglicemia, poliglobulia ni apnea.

Definición

Todo aquel RN que nace antes de las 37 semanas cumplidas (259 días), según la OMS, o <38 semanas según la Academia Americana de Pediatría, con la consecuente inmadurez de sus sistemas que gatillan diferentes patologías.

(Edad Cronológica en semanas) – (40 semanas – Nº de semanas de gestación al nacimiento) = Edad corregida

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: cada año nacen 15 millones de niños prematuros en el mundo y cerca de un millón de ellos muere por causas derivadas de la prematurez.

Factores de Riesgo para Prematurez:

Diagnóstico

Problemas asociados a la Prematurez:

• GENERALES
  • Termorregulación
  • Hiperbilirrubinemia: el pasaje de Bb al SNC puede ocurrir con cifras más bajas que en el RN de término.
  • Anemia del prematuro
  • Alteración de la coagulación
• METABÓLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO BASE
  • Hipoglicemia e hiperglicemia
  • Hipocalcemia
  • Hipo e hipernatremia
  • Hiperkalemia
  • Deshidratación y sobrehidratación
  • Acidosis metabólica
  • Enfermedad metabólica ósea (Osteopenia del prematuro)
• NEUROLÓGICOS, AUDICIÓN Y VISIÓN
  • Hemorragia intraventricular ( la más frecuente es la periventricular)
  • Leucomalacia
  • Asfixia
  • Retinopatía del prematuro
  • Secuelas: Hidrocefalia, Parálisis cerebral, sordera – Hipoacusia, ceguera
• RESPIRATORIOS
  • Enfermedad de la membrana hialina
  • Apneas
  • Enfermedad pulmonar crónica
• CARDIOVASCULARES
  • Inestabilidad Cardiovascular
  • Ductus arterioso persistente
  • Hipertensión
• GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES
  • Intolerancia a la alimentación enteral
  • Enterocolitis necrotizante
  • Desnutrición
• INFECCIONES (bacterianas son las más frecuentes)
• IATROGENIA
  • Anemia
  • Catéteres
  • Neumotórax
  • Extravasación de infusión endovenosas.

Tratamiento

• Lo principal es la prevención del parto prematuro: control prenatal adecuado, evitar factores de riesgo y uso de corticoides en caso de síntomas de parto prematuro.
• Inicio de la succión comienza desde la semana 34-35 de gestación –> alimentación con SNG previo a esta fecha.
• Inicio de alimentación una vez estabilizadas sus funciones respiratorias, cardiocirculatoria y termorregulación. Con volúmenes pequeños fraccionados en 1 a 3 hrs. según el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado, ya que se ha asociado a enterocolitis necrotizante.
• Control de bilirrubina diario durante los primeros días, con uso de fototerapia preventiva.
• Control de calcemia, glicemia,
• Uso de suplementos (Zn, Fe, Vitamina D).
• Estimulación y contacto permanente de padres con su hijo en el hospital.
• Las madres que tengan niños(as) con < 32 semanas de gestación o hayan pesado < 1 kilo y medio al nacer, tendrán derecho a 6 semanas adicionales de postnatal y luego a un postnatal parental.

Seguimiento

Prestaciones GES a prematuros (para más información ver: Norma técnica para la supervisión de niños de 0 a 9 años en la APS, 2014):

• Auditivo a prematuros extremos: incluye screening auditivo automatizado antes del alta de neonatología, la confirmación diagnóstica ante sospecha de hipoacusia neurosensorial bilateral, tratamiento (audífonos o implante colear) y primer control de seguimiento.
• Retinopatía en Prematuro: incluye 1°screening con fondo de ojo por oftalmólogo dentro de las primeras 6 semanas de vida y control oftalmológico hasta lograr la madurez retina, confirmación diagnóstica de toda sospecha de retinopatía dentro de las 48 horas, tratamiento en las 24 horas siguientes y seguimiento.
• Displasia broncopulmunar: Los prematuroscon requerimientos de oxígeno mayor de 21% por > 28 días, se podrán hacer efectivas las garantías para el tratamiento posterior a las 24 horas de la confirmación diagnóstica y control de seguimiento dentro de los siguientes 14 días.
• Toma de muestra Fenilquetonuria (PKU) e Hipotiroidismo Congénito (HC): En el prematuro la muestra de sangre se debe tomar al 7° día de edad, siempre que esté recibiendo alimentación láctea materna o artificial al menos 24 horas previo al examen. Mientras que en prematuros de ≤ 35 semanas de gestación, se deberán recolectar 2 muestras, la primera los 7 días y una segunda a los 15 días de edad cronológica, porque el valor de TSH en prematuros se encuentra disminuido debido a la inmadurez.
• Lactancia materna precoz durante la hospitalización: realizar todos los esfuerzos para un adecuado comienzo de la lactancia, tales como la extracción de leche materna frecuente iniciándose dentro de las primeras 6 horas de vida del niño, contacto piel con piel o método canguro, acople precoz al pecho según desarrollo de la succión, contar con lactarios, permitir que la madre se extraiga leche junto a su hijo y utilizar métodos que no interfieran con el correcto acople y succión al momento de alimentar al niño, evitando el uso de mamaderas y chupetes.
• Inmunizaciones durante la hospitalización: en el prematuro de ≤ 1.500g se debe esperar hasta que alcance los 2.000 gr para administrarla. En el caso de los prematuros que cumplan los 2 meses de vida hospitalizados, la vacuna Pentavalente será administrada en la Neonatología, debiéndose aplazar la administración de la Polio Oral hasta que el niño o la niña sea dado de alta. Además prematuros extremos < de 6 meses de edad cronológica, con diagnóstico de DBP recibirán 4 dosis de la vacuna Palivizumab cada 30 días.
• Posterior al alta del nivel terciario, el nivel primario y secundario asume el seguimiento de este grupo, con un calendario de controles, consultas y visitas domiciliares integrales a prematuros extremos y tardíos específicos (incluye atención con especialistas, entrega de alimentos, medicamentos, etc.)