Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico. Tratamiento Inicial. Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Se entiende como maltrato infantil: maltrato físico, maltrato psicológico, negligencia, ser testigo de violencia y abuso sexual.
- Mantener alto nivel de sospecha.
- Siempre que sea grave o haya abuso sexual involucrado se debe proteger al menor y denunciar el hecho.
Caso clínico tipo
Lactante varón de 6 meses ingresa al SU por SBO. Se realiza radiografía tórax que muestra neumonía intersticial y evidencia múltiples fracturas costales bilaterales, cuyo origen no es aclarado por los padres. La evaluación oftalmológica muestra hemorragias retinianas, y la TAC de cerebro hematoma subdural y HSA.
Definición
Maltrato infantil: Ejercer daño físico, emocional o sexual contra un niño (a), provocada por los padres o por los adultos que lo tengan a su cuidado. Puede cometerse por acción u omisión (negligencia, descuido o falta de cuidado al menor).
Lo más correcto sería hablar de abuso cuando existe un desequilibrio de poder en la relación.
Tipos de Maltrato
Abuso físico: Uso de la fuerza física contra un niño(a) ocasionando perjuicios para su salud, supervivencia y desarrollo integral. Incluye: lanzar objetos, tirones de pelo, golpes, patadas, estrangulamiento, quemaduras, hasta la muerte.
Abuso sexual: Cualquier acción de contenido sexual entre un adulto (o adolescente mayor) y un niño(a). Por lo general la víctima tiene relación cercana con el agresor y éste tiene poder sobre ella. El agresor busca víctimas que sienten que no pueden pedir ayuda e impone el secreto. El poder del agresor sobre su víctima se manifiesta por engaño, seducción, amenazas o superioridad física.
Abuso psicológico: Es el patrón repetido de comportamiento es que se transmite al niño(a) que no tiene valor, no es querido ni necesitado, está en peligro y que solo vale si satisface las necesidades de otro. No es un episodio, es una relación. Este tipo de maltrato acompaña a los otros.
Negligencia y abandono: Es maltrato por omisión. Es la falta de atención apropiada a las necesidades evolutivas del niño como por ejemplo: falla en proveer necesidades físicas, falla en proporcionar estimulación, apoyo emocional y compromiso en la crianza, falla en proveer cuidado de higiene, dental y médico en condiciones agudas y crónicas. Es el maltrato que causa más muertes infantiles.
Testigo de violencia: Permitir la participación activa del niño(a) en situaciones de violencia cotidiana, sin preocuparse de su protección ni del efecto que la violencia pueda ejercer en él o ella.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
El maltrato es un fenómeno multideterminado, con factores de riesgo individuales (niño con discapacidad física o psíquica, enfermedad crónica, TDAH), familiares (padres adolescentes, con historia de maltrato o institucionalización, psicopatología, > 4 hijos) y sociales (aceptación cultural del maltrato, pobreza).
El 76.3% de los niños sufre algún tipo de violencia. En Chile en una encuesta realizada a alumnos de 8vo básico se encontró que 6 de cada 10 niños son víctimas de violencia física de parte de sus padres, el 34,2% de ellos sufre agresiones consideradas graves, el 25% violencia psicológica y el 29% violencia fisica leve. En una estimación de prevalencia realizada en Santiago a menores de 15 años asistentes a escuelas públicas se calculó una tasa de maltrato del 25,3%. El maltrato, de todo tipo, es mucho más común en NSE bajo. Según UNICEF uno de cada 4 hogares presenta algún tipo de violencia familiar.
Las denuncias por VIF (lesiones leves) a carabineros en 2011 llegaron a 11032 en menores de 17 años.
El problema es transversal a todos los niveles socioeconómicos, siendo más grave cuando hay violencia entre los padres y a mayor número de hijos (UNICEF 2006). Suele constituir un patrón relacional constante en el tiempo y con frecuencia se presenta en forma transgeneracional.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y debe ser específico por el médico general. Existen tres formas de diagnosticar:
- El niño relate
- La familia sospeche y relate
- El médico sospeche
Siempre se debe considerar una buena anamnesis y examen físico completo, junto a exámenes complementarios: TAC cerebral, fondo de ojo, radiografías, examen ginecológico, evaluación psicológica. Siempre es importante realizar examen físico exhaustivo en búsqueda de lesiones, y reunión por separado (niño – padres), buscando crear vínculo, mostrando interés y respetando la privacidad del niño. Se puede considerar información entregada por otros (vecinos, familiares, colegios). Los niños maltratados, son niños que fácilmente se apegan a desconocidos, que se adaptan bien a hospitalizaciones, a edades superiores presentan muchas consultas por trastornos psicosomáticos.
Sospecha de abuso físico: relato de maltrato, lesiones múltiples y no esperadas para edad del niño, relato inconsistente de los padres y contradictorio, tipos de lesión: contusiones (glúteos, genitales, espalda y cara con forma de objeto utilizado), quemaduras (líquidos calientes, cigarrillos o fricción por cuerdas), mordeduras, laceraciones bajo la lengua, fracturas en lactante o preescolar en extremos de huesos largos, costales múltiples o detección por radiografía sin explicación, síndrome del niño sacudido, signos de intoxicación.
Sospecha de abuso sexual: Relato del niño, evidencia médica (lesiones y sangramientos en zona genital o perianal, ETS, embarazo). Sólo en el 30% existe evidencia física y las lesiones genitales en niños sanan muy rápido. Pueden haber cambios en la conducta habitual del niño(a), juegos sexuales inapropiados (introducen objetos en genitales, imitan sexo oral, hay coerción o amenaza, masturbación compulsiva, imitación de coito, lenguaje o gestos que no corresponde a su edad o nivel de desarrollo.
Sospecha de negligencia o abandono: descuido en alimentación, higiene y ropa, cicatrices de accidentes domésticos frecuentes, falta de atención enfermedades del niño y ausencia control médico rutinario (vacunas), peso bajo, múltiples enfermedades, es dejado solo en casa o al cuidado de otros menores, no va al colegio, lugares para dormir sucios y fríos, condiciones peligrosas en el hogar.
Sospecha de abuso psicológico: el niño se aisla, se observa depresivo, apático, con baja autoestima, tiene pesadillas recurrentes con el mismo tema, alto grado de angustia.
Tratamiento
Evaluar los factores de riesgo y gravedad en que se encuentra el niño, esto se puede hacer con los criterios mencionados en la guía MINSAL sobre el tema en la sección anexos: anexo 3, página 84, disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/Guia_maltrato_Valente26dic2013.pdf
Una forma de estimar la gravedad más simple es considerando los siguientes:
- A más pequeño el niño, más grave el maltrato.
- A más frecuentes, más grave.
- A más intenso, mas grave.
- Mientras menos posibilidades tenga de hablar el niño, más grave (niños discapacitados, ausencia de protector, ausencia de redes sociales).
- Presencia de múltiples agresores, más grave.
- Presencia de múltiples tipos de maltrato, más grave.
En maltrato leve y familia colaboradora se puede manejar el tema psicosocial sin denunciar inmediatamente. El tratamiento es con psicoeducación y psicoterapia. En caso de necesitar apoyo derivar a red local de prevención y atención de maltrato, en caso contrario denunciar a tribunales de familia.
En caso de confirmación de maltrato grave o sospecha fundada, denunciar: Asegurar la protección del niño, si es necesario se hospitaliza, armar un equipo de trabajo, no tomar decisiones solo, denunciar a fiscalía con un informe claro con las firmas de la autoridad correspondiente.
En caso de sospecha vaga de maltrato, investigar dentro de lo que el rol como médico permite: Discutir con equipo de trabajo, no alertar a la familia antes de tiempo, realizar evaluación del niño por profesionales entrenados, recurrir a Asistente Social, si sospecha persiste: denunciar entregando todos los antecedentes a fiscalía, si sospecha es muy vaga: mantener al niño en control.
La denuncia puede ser a fiscalía o carabineros o investigaciones.
En este tema lo principal es prevenir que ocurra el maltrato. Esto se logra manteniendo controles adecuados del embarazo, derivando aquellas madres con problemas (embarazo no deseado, VIF, consumo de alcohol, etc) a intervenciones psicológicas y educativas que traten dichos problemas y promuevan el apego con el neonato. Tener una actitud vigilante para detectar situaciones de VIF en toda la población. Mantener controles de niño sano, escolar y adolescente siempre con una alta sospecha de maltrato, programar visitas domiciliarias en caso de ser necesario y todas las intervenciones psicológicas y educativas necesarias.
En el caso que el niño cuente, no pedir detalles sobre los hechos, recibir la mayor cantidad de información que el niño espontáneamente entregue. Mantenerse en silencio en actitud de atenta escucha, la mayor cantidad de tiempo posible, sin interrumpir, ni confrontar, ni pedir testigos ni más detalles de los que se está recibiendo. Mantenerse en silencio cuando el niño guarde silencio, esperando respetuosamente que prosiga con su relato o respetando que ya no quiera seguir hablando más. Al finalizar, agradecerle por la confianza depositada y contarle que hará todo para evitar que esto siga ocurriendo.
Seguimiento
En caso de duda se debe realizar seguimiento del caso (atención primaria y salud mental), al igual que todos los casos leves. En general el seguimiento se deriva a un equipo multidisciplinario experto en maltrato infantil.
Bibliografía
JUNJI. Protocolo de detección e intervención en situaciones de maltrato infantil
UNICEF. El maltrato infantil-Chile
Guia MINSAL. maltrato infantil http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/Guia_maltrato_Valente26dic2013.pdf
