Neumonia adquirida en la comunidad en adultos de 65 años y más, manejo ambulatorio.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Garantías

– Garantía de acceso: Todo Beneficiario de 65 años y más:

• Con sospecha de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC), tendrá acceso a confirmación diagnóstica clínico-radiológico y tratamiento farmacológico durante las primeras 48 horas.
• Tratamiento kinesiológico, según indicación medica
• Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

– Garantía de oportunidad: Diagnóstico

• Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde la sospecha.

– Tratamiento:

• Inicio de tratamiento farmacológico desde sospecha.
• Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24 horas, desde indicación médica. 

Objetivo guía

El objetivo es optimizar la labor del equipo de salud de los servicios de urgencia, atención primaria de salud o medicina general para el diagnóstico clínico y tratamiento precoz y agregando el estudio radiológico, definir la severidad de la neumonía e identificar y seleccionar adecuadamente a los pacientes para tratamiento y manejo ambulatorio y así reducir la morbilidad y mortalidad asociada a NAC en el adulto de 65 años y más.

RECOMENDACIONES:

Descripción y epidemiología

• La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro clínico compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar.
• Factores de riesgo: periodos de otoño e invierno, tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e inmunodeficiencia.
• El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus pneumoniae (2/3 de los casos). Otros: Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus respiratorios como el virus Influenza.
• Las expectativas de éxito terapéutico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos.
• La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y están basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte, usando métodos como el PSI o el CURB.  El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1.5%, 2 puntos de 9.2% y con 3 puntos o más de 22%.
• El riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC tratada en el medio ambulatorio es inferior a aquella que requiere ser tratada hospitalizada (letalidad de 1 – 3% vs 10 -20%). 
• La NAC es una infección frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores (6/ 1000 en personas entre 18 – 39 años y 34/1000 en personas mayores de 75 años) 
• La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2009, fue de 20,8 por 100.000 habitantes para la población general, y de 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 años. La mortalidad global asociada a NAC es de 5 – 10%

SOSPECHA DIAGNÓSTICA Y TAMIZAJE: 

Anamnesis: Registrar historia de CEG, tos, expectoración, disnea, sensación febril, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado, alteración de conciencia como confusión reciente.Consignar antecedentes de contacto con pacientes sintomáticos respiratorios, vómitos o aspiración de cuerpo extraño, utilización de inmunosupresores o antibióticos recientes y vacuna antineumocócica e antiinfluenza. 

Criterios clínicos de INCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese lugar. 

Criterios clínicos de EXCLUSIÓN para Manejo ambulatorio de NAC en adultos ≥ 65 años: Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta guía, todo paciente ≥ 65 años que requiera de hospitalización por presentar alguno de los siguientes criterios:

• Neumonía aspirativa.
• Co-morbilidad severa descompensada (cardíaca, renal u otra).
• Neumonía en tratamiento antibiótico sin evidencias de mejoría o con deterioro clínico.
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
• TBC activa.
• Alcoholismo con daño orgánico.
• Insuficiencia renal.
• Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria.
• Reacción adversa conocida a los antibióticos indicados.
• Egreso hospitalario en los últimos 30 días.
• Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Diagnóstico fundamentalmente CLÍNICO.

• Sustentado en cuadro clínico compatible asociado a presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente.
• Síntomas como tos, expectoración, fiebre o dolor torácico aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones de signos vitales o crépitos.
• Radiografía tórax útil para confirmar o descartar, pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antibiótica frente a la sospecha clínica.
• En mayores 65 años el diagnóstico clínico es más difícil ya que a veces los síntomas respiratorios pueden estar ausentes, lo que retrasa el diagnóstico e inicio de tratamiento afectando adversamente el pronóstico. Estos pacientes pueden consultar por síntomas como estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o por descompensación de sus co-morbilidades.

– Diagnóstico diferencial de RX tórax con infiltrados pulmonares:

• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Neoplasia pulmonar.
• TBC, etc.

TRATAMIENTO: Fundamentalmente empírico.

• Selección antibióticos según epidemiología local.
• El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnóstico clínico SIN esperar el resultado de la radiografía de tórax.
• Entregar antibióticos para cubrir las primeras 48 horas evaluando en ese período la respuesta clínica.
• Si respuesta adecuada a las 48 horas, se entrega resto de tratamiento para completar 7 días.
• Terapia antimicrobiana recomendada las primeras 48 horas: Iniciar terapia vía oral:

Intervenciones para manejo clínico ambulatorio de NAC:

– Aplicación de criterios de riesgo según CURB-65 y cálculo de puntuación:

• C: Confusión mental.
• U: Urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl).
• R: Frecuencia respiratoria (> 30/min).
• B: Presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg.
• 65: Edad ≥ 65 años.

A cada condición clínica se le asigna 1 punto: 

• 0-1: exigible para manejo ambulatorio.
• 2: tratamiento ambulatorio supervisado o corta estadía hospitalaria.
• 3 o más: hospitalización urgente para tratamiento. Considerar ingreso a UCI si puntuación e 4 ó más.

– Solicitud de radiografía de tórax:

• En la primera consulta: Se solicita radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos.
• La radiografía de tórax deberá ser evaluada durante el primer control que se realizará a las 48 horas de realizado el diagnóstico.

– Solicitud exámenes laboratorio complementarios:

• Hemograma y VHS ; BUN ; Glicemia –> Serán evaluados en control de las 48 hrs.

– Tratamiento inicial por 48 horas: Empírico

– Seguimiento clínico:

• Control clínico a las 48 horas (con evaluación de la radiografía y exámenes de laboratorio).
• Control clínico al 7° día.

Intervenciones recomendadas para la prevención de la NAC:

• Vacuna contra Virus Influenza.
• Vacuna contra Virus Influenza.
• Educación.

Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio.

Indicar HOSPITALIZACIÓN en caso de:

• Persistencia fiebre con CEG importante.
• Sat O2 menor 90%.
• Aparición de nuevos síntomas o signos.
• Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos.
• Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en Rx Tórax.
• Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones.
• Enfermedad respiratoria crónica.

Indicar TERAPIA KINESICA en caso de:

• Falta expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de secreciones.
• Enfermedad respiratoria crónica.

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN: 

– Control médico a las 48 horas de realizado el diagnóstico de NAC:

• Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.
• Evaluar hoja de registro de temperatura
• Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
• Analizar la radiografía de tórax inicial.
• Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
• Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica.
• Si evolución y respuesta clínica favorable completar tratamiento ATB por 7 días.

– Control médico al 7° día de realizado el diagnóstico de NAC:

• Objetivar evolución satisfactoria
• Evaluar necesidad de control de Rx Tórax o de derivación a especialista
• Evaluar criterios de alta: 
  – Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios
  – Conversión a esputo mucoso
  – Estabilidad hemodinámica y respiratoria
  – Educación sobre la enfermedad al paciente y/o entorno familiar
  – Consulta precoz en caso de agravamiento de síntomas.
  – De los cuidados de tratamiento en domicilio.
  – Control de temperatura y llene de hoja de registro.
  – Criterio de seguimiento, controles programados.
  – Regreso a actividades habituales.
  – Prevención secundaria del contagio/recurrencia.
  – Consejería para la cesación de tabaquismo.
  – Prevención con vacuna si no las ha recibido.