Hijo de madre diabética

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Existe una mayor frecuencia de complicaciones neonatales en hijos de mujeres que cursan el embarazo con diabetes.
• El hijo de madre diabética con diabetes pregestacional tiene un mayor riesgo de enfermedades congénitas y mortalidad perinatal, mientras que el hijo de mujer con diabetes gestacional tiene un mayor riesgo de macrosomía e hipoglicemia neonatal.
• Los resultados neonatales están directamente relacionados con el inicio, la duración y grado de control de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo y la gravedad de la diabetes de la mujer.
• La hiperglicemia y el hiperinsulinismo secundario es la principal causa de la macrosomía.

Caso clínico tipo

Nace hijo de madre diabética tipo II con 39 semanas, de 53 cm y 4600gr, vía vaginal. Sin trauma asociado al parto. Durante el postparto a las 28 horas de nacido, presenta temblor de extremidad inferior de 20 segundos de duración, asociado a hipotonía generalizada. Dextro: normal. se realizan exámenes de laboratorio, con calcemia total de 5.3 mg/dL. Se aporta gluconato de calcio, con mejora de hipotonía.

Definición

El Hijo de Madre Diabética es un neonato de riesgo elevado por las complicaciones que puede presentar. La incidencia de complicaciones es mayor en los hijos de madre con diabetes pregestacional, y son más graves en los hijos de madres con mal control metabólico durante la gestación. Incluye a neonatos con madre diabética pregestacional (DM I o II) o diabética gestacional.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Dentro de los Factores de Riesgo de neonatos con problemas :

• Diabetes diagnosticada precozmente en el embarazo
• Niveles de glicemia marcadamente elevados y de difícil manejo
• IMC preconcepcional >25
• Alta sospecha de diabetes pregestacional no diagnosticada ni tratada

Fisiopatología: durante el embarazo de una mujer diabética, se genera un ambiente con trastornos metabólicos, entre ellas hiperglicemia, que le obligará a una secreción importante de insulina fetal. El desorden metabólico produce modificaciones del desarrollo fetal, desde la embriogénesis y etapas posteriores del desarrollo:

La hipoglicemia neonatal se produce por el hiperinsulinismo por hiperplasia de las células beta del páncreas fetal, disminución de la entrega de glucagón y depresión en la respuesta de catecolaminas.

La hipocalcemia se produce por una disminución de la respuesta a la hormona paratiroidea (hipoparatiroidismo transitorio) y/o a una hipomagnesemia asociada.

La policitemia se produce por un aumento de la eritropoyetina circulante, explicable por una menor entrega de oxígeno desde la madre al feto, aumento de consumo de oxígeno del feto, hiperinsulinismo e eritropoyesis inefectiva en fetos de hijos de madre diabética.

La hiperbilirrubinemia por poliglobulia, inmadurez hepática y eritropoyesis inefectiva aumentada.

Diagnóstico

Los resultados neonatales están directamente relacionados con el inicio, la duración y grado de control de la intolerancia a la glucosa durante el embarazo y la gravedad de la diabetes de la mujer.

Entre las complicaciones pre y postnatales de los hijos de madre diabética están:

• Macrosomía: Mayor riesgo de macrosomía fetal a mayor IMC y mal control metabólico de la mujer (glicemia, colesterol y triglicéridos). En el examen físico del recién nacido existe una mayor acumulación de grasa global, visceral y especialmente a nivel del tronco. Son grandes, con peso y talla por encima de la media para su edad gestacional, pero con un perímetro craneal normal, con facie redondeada (“cara de luna llena”), abundante tejido adiposo en cuello y parte alta del dorso (“cuello de búfalo”) con pliegues marcados en extremidades.
• Aborto
• Restricción del Crecimiento intrauterino
• Déficit de Hierro
• Trombocitopenia
• Parto Prematuro
• Hipoglicemia: 25-50% la presentan. Es la principal complicación del RN sobretodo en RN de peso elevado y prematuros.
• Hipocalcemia: en el 50% de los hijos de madre diabética insulinodependientes, dentro de las primeras 24 hrs.
• Malformaciones congénitas (SNC, cardíacas, renales, gastrointestinales):
  • Existe una mayor incidencia de defectos del tubo neural en hijos de madre diabética.
  • SNC: anencefalia, encefalocele, Sd. de regresión caudal, Espina Bífida, Mielomeningocele.
  • Cardiovascular: CIV, TGA, DAP, Ventrículo ünico, Situs inverso, hipoplasia de Ventrículo izquierdo.
  • Renales: agenesia, doble uréter, trombosis de vena renal.
  • Gastrointestinales: atresia anorretal, colon izquierdo pequeño.
• Membrana Hialina: más frecuente en RN de pretérmino de hijo de madre diabética.
• Hiperbilirrubinemia
• Miocardiopatía hipertrófica: engrosamiento del septum interventricular, con obstrucción del tracto de salida aórtico, por hiperinsulinismo. Se sospecha en hijos de madre diabética con insuficiencia cardíaca y Sd. de Distrés Respiratorio de etiología poco clara. Se diagnostica con ECG y Ecocardiograma.
• Policitemia
• Asfixia neonatal
• Trauma obstétrico: retención de hombros, fractura de clavícula y húmero y parálisis o paresia del plexo braquial. Mayor índice de cesáreas.

Exámenes de laboratorio: Glicemia seriada ( o Dextro), Calcemia, Hematocrito, Magnesemia (si la hipocalcemia es persistente), Hemoglobina, Gases en sangre y Rx tórax si presenta compromiso respiratorio, Bilirrubinemia ante aparición de ictericia.

Tratamiento

ANTE TODO: PESQUISAR Y PREVENIR HIPOGLICEMIA.

• Toma de dextro a todo hijo de madre diabética: a la hora de vida si madre es insulinodependiente y a las 2 horas de vida si es no insulinodependiente,
• Si es sintomático: Control de glicemia según normas de cada servicio.
• Si es necesario hospitalizar (dextro < 35 mg/dL), instalar suero glucosado al 10% ev, 2ml/kg en 5-10 min. Y luego, una infusión continua de glucosa a 6- 8 mg/kg/minuto y, si con ello no se alcanzan niveles normales se aumentará el aporte 2 mg/kg/minuto, cada 20 minutos hasta conseguir los niveles deseados.
• Descartada la hipoglicemia se debe iniciar aporte oral fraccionado, y según tolerancia.
• Observación por 48 horas junto a la madre (en caso de RN asintomático) de aparición de síntomas como ictericia, palidez, apneas, dificultad respiratoria, temblores, etc.
• La hipocalcemia se resuelve espontáneamente en la mayoría de casos. Si aparece sintomatología o los niveles de calcio iónico son < a 4,20 mg/dL o los de calcio total < 7 mg/dL debe tratarse con gluconato de calcio 10% 2 mL/kg ev (18 mg/kg o 0,92 mEq/kg de calcio elemental) en 5 minutos. Si resulta difícil de corregir debe sospecharse hipomagnesemia y corregirla al mismo tiempo.
• Descarte de malformaciones congénitas (examen físico: soplos, masas, malformaciones, etc.)

Seguimiento

En caso de complicaciones derivar a especialista.