Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
- La etiología más frecuente es la Laringomalacia (60-80%).
- La Laringomalacia tiene buen pronóstico espontáneo.
- La nasofibroscopía es el examen esencial para orientar etiología.
Caso clínico tipo
Consulta madre por su hijo de 3 semanas de vida. Nota desde hace 1 semana un ruido raro. Entre los antecedentes está el ser RN de término, sin patología perinatal. Al interrogatorio dirigido, la madre refiere que el ruido es como si respirara fuerte, más notorio cuando se alimenta, llora y está acostado. El examen físico sólo destaca que al ponerlo en posición prona, se oye estridor inspiratorio leve.
Definición
Ruido respiratorio que se presenta generalmente durante la inspiración, debido al paso de flujo turbulento por una zona de obstrucción parcial de la vía aérea.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Etiología:
- Congénita: Laringomalacia, Parálisis Cordal, Estenosis Subglótica, Hemangioma subglótico, Anillos vasculares, Malformaciones Craneofaciales (secuencia de Pierre-Robin, Sd. de Crouzon, Sd. de Treacher-Collins, Sd. de Down), Atresia de Coanas, Quistes subglóticos, Acondroplasia, Compresión vía aérea.
- Adquirida: como complicación de trauma sobre la vía aérea tales como uso de ventilación mecánica o traqueostomía.
La obstrucción puede estar a nivel de nariz, nasofaringe, laringe (supraglotis, glotis, subglotis) o árbol traqueobronquial.
Fisiopatología: Se produce por inmadurez neuromuscular con tendencia a la flaccidez de los músculos y cartílagos, asociado a alteraciones anatómicas como epiglotis en omega o repliegues aritenoepiglóticos cortos. Se produce un colapso inspiratorio de la supraglotis con tendencia a que los aritenoides se introduzcan en el lumen.
Diagnóstico
Dentro de la evaluación está la historia (características del estridor, edad de aparición, antecedentes perinatales), examen físico (malformaciones y masas) y Rx AP y L de tórax y cuello.
El comienzo agudo orienta a causas infecciosas, traumáticas o aspiración de cuerpo extraño por la vía aérea. El antecedente de intubación endotraqueal orienta a sospecha de estenosis subglótica adquirida, así como el trauma obstétrico y llanto alterado, sospecha de parálisis cordal.
La Laringomalacia se presenta generalmente después de la 2-3° semana de vida y se caracteriza por estridor inspiratorio intermitente, de intensidad variable que disminuye con la extensión del cuello y con el decúbito ventral, se agrava con la agitación. El llanto suele ser normal; la disnea es rara y en general no existen trastornos de la deglución. El estudio radiológico es habitualmente normal.
En el caso de Parálisis Cordal: llanto débil o ausencia de él, obstrucción respiratoria.
Además se puede solicitar nasofibroscopía en caso de no tener anormalidades radiológicas o el niño no presenta ni cianosis ni dificultad respiratoria.
Si en el RN se sospechara una lesión significativa a la historia, Rx o examen físico, aparte de la nasofibroscopía, se puede solicitar esofagograma con bario, endoscopía, laringoscopía directa y broncoscopía.
Tratamiento
La Laringomalacia generalmente no requiere tratamiento salvo:
- Apneas
- Síntomas severos
- Dificultad durante la alimentación
El pronóstico es bueno, mejorando a los 12-18 meses espontáneamente. Un 10% de los casos pueden tener síntomas obstructivos graves con necesidad de traqueostomía.
En el caso de parálisis cordales de un 40-100% necesitarán traqueostomía.
Hemangiomas subglóticos: conducta expectante, por su evolución benigna.
Para la estenosis subglótica y la adquirida, el tratamiento es quirúrgico.
Seguimiento
Por especialista.
