Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico, Tratamiento: Completo, Seguimiento: Completo
Aspectos esenciales
- Secreción nasal de < de 4 semanas de evolución.
- La causa más frecuente es el resfrío común.
- La complicación más importante en el lactante es la otitis media aguda y en el escolar la sinusitis.
- El tratamiento depende de la patología.
Caso clínico tipo
Paciente de 4 años consulta por cuadro de 3 días de evolución de rinorrea serosa abundante y sensación de obstrucción nasal, asociada a estornudos frecuentes y fiebre en 2 episodios 37,8°C. Al examen físico faringe congestiva y coriza. Sin alteraciones al examen pulmonar.
Definición
Secreción nasal de < 4 semanas de evolución.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las causas más comunes son los cuadros virales y las reacciones alérgicas. El carácter de la rinorrea puede orientar a veces a su origen. En caso de una rinorrea de aspecto purulento puede presentarse tanto en cuadros virales con sobreinfección bacteriana. La presencia de sangre o la secreción unilateral obliga a descartar siempre un tumor, especialmente en adultos. Características como la uni o bilateralidad de la secreción también pueden orientar, por ejemplo, en rinorrea purulenta unilateral en un niño, siempre descartar un cuerpo extraño.
Resfrío común: su etiología es predominantemente viral. Los agentes más importantes son los rinovirus, (más de 100 serotipos), coronavirus y el VRS. Los niños presentan en promedio 5 a 8 cuadros al año, con incidencia máxima en el menor de dos años. Esta frecuencia se mantiene alta a lo largo de la vida, con cuadros más leves, con promedio de 2 a 4 resfríos al año en el adulto. El período de incubación es corto, incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 días.
Rinosinusitis aguda: resfrío común que dura más de 7 a 10 días o exacerbación de síntomas luego de 5 días del curso de un resfrío común. La fisiopatología consiste en obstrucción del ostium edema de la mucosa sinusal presión negativa dentro de la cavidad sinusal disminución de la PO2alteración de la función ciliaracumulación de secrecionesinfección bacteriana secundaria. Los agentes más frecuentes son Neumococo y Haemophilus influenzae.
Rinitis vasomotora: frecuente en adultos y adulto mayor. Se produce un desajuste entre el sistema parasimpático / simpático. Tiene test cutáneo (-). Se produce rinorrea desencadenada por gatillantes térmicos y alimentos.
Cuerpo extraño: El cuerpo extraño en la fosa nasal provoca primero síntomas y signos de irritación nasal unilateral, posteriormente se infecta, convirtiendo la rinorrea seromucosa en purulenta y de mal olor (cacosmia objetiva). Más frecuente en niños.
Alergia: Los síntomas son estacionales o se exacerban con posibles gatillantes. Secreción acuosa, estornudos, picazón de ojos.
Mucormicosis: infección de la cavidad nasal y paranasal por hongos del orden mucoral, más frecuente en inmunodeprimidos (DM).
Diagnóstico
Iniciar con la historia del cuadro actual, determinar las características de la rinorrea (acuoso, mucoso, purulento, sanguinolento), si es uni o bilateral, luego determinar si es un episodio aislado o presenta recurencias. En el caso de ser recurrente preguntar por estacionalidad y exposición a posibles gatillantes. Preguntar en anamnesis remota si tiene antecedentes de alergias conocidas, diabetes mellitus o inmunocompromiso. Preguntar dirigidamente por uso de descongestionantes nasales (Por rinorrea por sobreuso de descongestionantes). Tener presente algunos signos de alarma como descarga unilateral, en especial si es purulento o sanguinolento o algia facial.
A continuación se describe la forma de presentación de las etiologías más comunes:
Resfrío Común: El diagnóstico es clínico: fundamentalmente rinorrea y obstrucción nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre (no se extiende más de 72 horas), irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los días hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Mientras más pequeño el niño, más depende de su respiración nasal, por lo que esta obstrucción puede incluso producir síntomas de dificultad respiratoria. Al examen físico sólo se objetiva congestión faríngea y presencia de coriza. Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros síntomas como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes.
Rinosinusitis aguda: Criterios mayores: Presión / dolor facial; Congestión / plenitud facial; Obstrucción / bloqueo nasal; Rinorrea / descarga posterior purulenta; Hiposmia /anosmia; Pus meato medio; Fiebre. Criterios menores: Cefalea; Halitosis; Fatiga; Dolor dentario; Tos; Abombamiento / presión / dolor ótico. Diagnóstico clínico. A menudo se presenta como resfrío que se prolonga o empeora.
Mucormicosis: la sospecha clínica se hace en pacientes con antecedentes de inmunocompromiso (DM, SIDA,etc), ronorrea mucopurulenta sanguínea, diplopía, poptosis, cefalea, fiebre, eritema de la zona de los senos paranasales, dolor sinusal. Se confirma con biopsia. El estudio se hace con TAC/RNM.
Tratamiento:
Tratamiento según etiología.
Resfrío común: Principalmente sintomático, con reposo relativo dependiendo de la edad, adecuada hidratación y uso de antipiréticos en caso de fiebre. En los lactantes más pequeños es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente. El uso de antihistamínicos y vasoconstrictores es discutido. El uso profiláctico de antibióticos está completamente contraindicado.
Rinosinusitis aguda: Tratamiento antibiótico (Amoxicilina por 7 días); Descongestionantes tópicos, Corticoides tópicos.
Mucormicosis: quirúrgico (lo más importante) y antimicóticos ev. Derivar.
Seguimiento:
Derivar en caso de sinusitis rebelde a tratamiento, sospecha de tumor de CPN, Sospecha de sinusitis complicada (Orbitaria, SNC), Imagen radiológica dudosa.
