Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- El 90% de los casos de suicidios consumados están asociados a algún trastorno psiquiátrico, principalmente del ánimo (80% depresión monopolar y bipolar).
- La tasa de suicidio en Chile es de 12,9/100 mil habitantes y en la última década ha aumentado gradualmente en ambos sexos (MINSAL 2008).
- El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes de 10 a 25 años.
- Los adultos mayores de 70 años son los que tienen más probabilidad de morir por suicidio.
- Los hombres tienen 4 veces más probabilidades de morir por suicidio que las mujeres, aunque las mujeres realizan más intentos de suicidio.
- El método más común de suicidio en la región es la sofocación (incluyendo el ahorcamiento), seguido del uso de armas de fuego y el envenenamiento (incluyendo sobredosis de drogas e ingesta de pesticidas).
- El principal factor de riesgo para intento suicida es el antecedente de intentos previos.
- De cada 10 intentos de suicido hay 1 suicidio consumado.
CASO CLÍNICO TIPO:
Una mujer de 35 años, soltera, asistente administrativa, ingresa al SU por haber ingerido, con fines suicidas, aproximadamente 300 gramos de cianuro, disueltos en Coca-Cola cuatro horas antes. La familia la encontró en un estado estuporoso y desorientada. Tiene como antecedentes importantes tres intentos de suicidio con ingesta de medicamentos no especificados y un trastorno depresivo para el cual recibió irregularmente sertralina y psicoterapia.
DEFINICIÓN:
La problemática del suicidio ocurre en un continuo, el cual incluye la ideación suicida, la planificación y los intentos, muchos de los cuales no culminan en una defunción.
El concepto de “acto suicida” fue introducido en 1969 por la Organización Mundial de la Salud y lo define como “todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera que sea el grado de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil”. Es decir, el suicidio es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. El intento de suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de la conducta suicida. Aunque el espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación suicida: amenazas, gesto, tentativa y hecho consumado.
ETIOLOGÍA-EPIDEMIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA:
Aproximadamente un millón de personas en el mundo mueren por suicidio cada año, lo que equivale a una muerte cada 40 segundos (OMS 2013). El suicidio representa 1.4 % de las muertes a nivel mundial y se clasifica entre las 20 principales causas de mortalidad. En la Región de las Américas ocurren alrededor de 65.000 defunciones por suicidio anualmente. Diversos estudios han reflejado que por cada suicidio consumado ocurren de 10 a 20 o más intentos suicidas.
A nivel mundial, los hombres tienen una mayor tasa de suicidios que las mujeres, con una razón aproximada de 3.5 : 1. En contraste, las mujeres presentan mayores intentos suicidas que los hombres. Una de las razones que explican este escenario es que los hombres emplean métodos más violentos y letales.
En la región, un 36.8% de los suicidios se producen en edades comprendidas entre los 25 y los 44 años, y 25.6% entre los 45 y los 59 años. Entre las personas de 60 años o más, solo se producen el 19.9% de los suicidios, sin embargo, las personas de 70 años o mayores presentan una tasa de suicidio de 12,4 por 100.000, la más elevada entre los diferentes grupos de edad en las Américas.
Su etiología es multifactorial. Se plantea un modelo de vulnerabilidad o diátesis, teniendo importancia tanto los factores genéticos (ej: antecedentes familiares de conducta suicida) como biológicos (ej: disfunción serotoninérgica) y psicológicos (desesperanza, impulsividad).
Factores de riesgo: Trastornos psiquiátricos (hasta un 90% de los individuos con intento suicida y 95% de los suicidios consumados), impulsividad y sentimientos de desesperanza, historia de intentos o amenazas suicidas previas (el factor predictivo más fuerte de suicidio), edad, sexo masculino, estado civil (mayor en solteros, seguido por viudos y divorciados), ocupación (mayor en trabajadores menos expertos), servicio militar, comorbilidad médica, experiencias adversas (abuso sexual o de sustancias, historia personal o familiar de encarcelaciones), historia familiar de suicidio, uso de antidepresivos y otros como vivir solo, vivir en áreas rurales, tener acceso a armas, y pertenecer a minorías sexuales (LGBT).
DIAGNÓSTICO:
Como buena práctica clínica, debe evaluarse riesgo suicida en todo paciente que presente un trastorno psiquiátrico, tanto a nivel de servicio de urgencias como en tratamiento ambulatorio. Esta evaluación debe ser sistemática, o sea, a través de todo el tratamiento. Muchos médicos tienen la preocupación de que hacer preguntas dirigidas podría iniciar pensamientos o actos suicidas, sin embargo, se ha comprobado que, por el contrario, los pacientes aprecian la oportunidad de conversar respecto a pensamientos suicidas e, incluso, que la mayoría no hablará del tema de no ser increpados directamente.
El riesgo suicida se estima según una evaluación médica criteriosa e individualizada de los factores de riesgo del paciente, a través de la anamnesis, examen mental y situación social actual. Es importante tener anamnesis externa (entrevistar a familiares o amigos) y dejar un registro detallado de la evaluación en la ficha clínica.
La presencia de un plan o ideación suicida puede determinarse preguntando dirigidamente si existe un plan formulado, incluyendo método específico, lugar y hora, además del resultado esperado. Determinar si estos medios se encuentran disponibles o si son fácilmente accesibles al paciente. Evaluar la letalidad del plan, tanto objetiva como subjetiva del paciente. Si existe posibilidad de rescate de ser realizado. Si se han hecho preparaciones o qué tan cerca ha estado el paciente de completar el plan (por ejemplo: juntar pastillas, notas suicidas, papeleo de herencia).
En el caso de encontrarse con un paciente con intento suicida consumado, debe evaluarse la letalidad del acto (riesgo objetivo de muerte asociado, por ejemplo, un intento a través de ahorcamiento es de elevada letalidad) y la intención suicida (el deseo de morir), pues no necesariamente van de la mano.
TRATAMIENTO:
Si se pesquisa riesgo suicida, la mayor prioridad es asegurar la vida del paciente, lo que puede requerir tener a algún personal constantemente con el paciente hasta que sea necesario, mantener el lugar sin objetos que puedan ser potencialmente utilizados como armas, y evitar tenerlos en pisos superiores en caso de encontrarse en algún edificio.
El riesgo de autoagresión estaría fuera de la confidencialidad médica, por lo que debe ser comunicado a los familiares cercanos u otros que puedan ser responsables del paciente (idealmente alguien competente) y dejarlo constatado en la ficha clínica. Se recomienda evitar confrontar al paciente de manera agresiva, lo ideal es intentar un acercamiento empático para lograr contención y reducir el riesgo inmediato.
Si hubo intento suicida, debe hacerse primero una evaluación médica general, que asegure que el paciente está fuera de riesgo vital (por ejemplo: estabilidad hemodinámica en caso de intoxicación farmacológica). Luego se realiza la evaluación psiquiátrica.
Si el criterio médico así lo amerita, será necesario indicar hospitalización en caso de riesgo elevado e inminente de suicidio según factores de riesgo, siendo los principales historia de conducta suicida, haber recibido tratamiento previo, desesperanza y trastornos psiquiátricos. Para ello es necesario el traslado en ambulancia, jamás solos ni incluso con familiares.
En caso de pacientes que no necesiten hospitalización, es necesario involucrar a familiares o personas cercanas para que se tomen las medidas de resguardo que correspondan al caso (controles médicos cercanos, supervisión las 24 horas, vigilancia estricta en la administración de fármacos) hasta que sea evaluado por especialista.
SEGUIMIENTO:
Derivar a especialista para tratamiento definitivo de patología de base. Litio, Clozapina y psicoterapia (terapia cognitivo conductual) han demostrado disminuir el riesgo suicida. Son de manejo de especialidad.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Organización Panamericana de la Salud (2014). “Mortalidad por Suicidio en Las Américas: Informe Regional”. Disponible en: http://www.ipsuss.cl/ipsuss/site/artic/20141029/asocfile/20141029173649/paho_mortalidad_por_suicidio_final.pdf
2. Jennifer Schreiber, MD, Larry Culpepper, MD, MPH (2017). Suicidal ideation and behavior in adults. Sacado de: https://www.uptodate.com/contents/suicidal-ideation-and-behavior-in-adults?source=search_result&search=conducta%20suicida&selectedTitle=1~150
