Nivel de manejo del médico genral: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Patología frecuente en ámbito pediátrico. 55%, niños de 6 meses a 4 años.
Diagnóstico por sintomatología, imagenología o examen físico.
Tratamiento inicial basado en estabilización de vía aérea y condición cardiorrespiratoria.
Caso clínico tipo
Preescolar, traído a SU. Se encontraba almorzando cuando inicia cuadro disnea de inicio súbito asociado a «tos de perro». Al examen físico destaca cianosis perioral, estridor inspiratoio, sin fiebre.
Definición
Presencia de un objeto en el trayecto de la vía aérea, pudiendo o no generar una obstrucción que comprometa la ventilación del paciente y, eventualmente, la vida del mismo.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Principal causa de muerte otorrinolaringológica.
Grupo etáreo más afectado: niños entre 6 meses y 4 años.Solo 20 % sobre los 15 años.
Factores predisponentes en niños:
– Fase oral del desarrollo, Risa, llanto, correr mientras comen.
– Inmadurez neuromuscular (ineficacia esfínter laríngeo)
– Falta de molares: no trituran bien la comida.
– Condiciones anatomo-funcionales de la vía aérea de un niño:
– Vía aérea estrecha y colapsable (tejido inmaduro)
– Epiglotis alta en forma de U
– Respiración nasal obligada en lactantes
– Punto de mayor resistencia en cartílago cricoides
En pacientes de más edad se desencadena con mayor eficacia el reflejo de la tos, por lo que la aspiración de un cuerpo extraño en ellos debe hacer sospechar una enfermedad neuromuscular, perdida de conciencia, efectos de alcohol y/o drogas.
Origen: 60% alimenticio; 40% otros.
Dentro de los alimentos:
80% de origen orgánico (maní, nueces, porotos, maíz, huesos, semillas): estos producen una rápida reacción inflamatoria local.
20% de origen inorgánico (más frecuente en edad escolar): menor reacción inflamatoria, dan menos sintomatología.
Ubicación:
-Bronquio derecho: Más frecuente ya que tiene menos angulación respecto a la tráquea que el izquierdo.
-Bronquio izquierdo.
-Laringe
Diagnóstico
Anamnesis: Detallar inicio del cuadro, posibles causas de mismo, antecedentes médicos, alergias, etc.
Clínica: se describen 3 fases:
Inmediata: tos, asfixia, cianosis, estridor, sibilancias.
Asintomática: de minutos a meses, según localización, tamaño del objeto, grado de obstrucción, e inflamación generada.
Reactiva: producto de la infección del cuerpo extraño de larga data, dada por tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias, hemoptisis ocasional, neumonías a repetición.
Detalle Según localización:
Bronquial (80%): más frecuente en bronquio principal derecho.
Fase de penetración: disfonía, estridor, tos (similar a anteriores).
Fase de fijación: Tos, disnea de intensidad variable.
Fase de complicaciones: dependerá del tipo de cuerpo extraño:
Válvula de libre paso (pseudoasma): sibilancias
Válvula de paso en un solo sentido: enfisema localizado
Cierre total: atelectasia
Otras: bronconeumonía, empiema, sepsism absceso pulmonar.
Laríngea (2-12%): principalmente en menores de 1 año.
Síndrome de penetración (crisis de asfixia por espasmo de la glotis), puede ser días o semanas antes
Obstrucción completa: apremio respiratorio, cianosis, paro cardiorespiratorio y muerte.
Obstrucción parcial: estridor, disfonía, tos, odinofagia y disnea.
Traqueal (7%): tos, estridor, choque audible y palpable en inspiración del cuerpo extraño con la glotis. No presenta disfonía.
Imagenología: Radiografía posteroanterior y lateral de cuello y tórax (objetos radiopacos). Mayoria de los objetos en adultos son radiolucidos.
Visualización directa en la radiografía
Signos indirectos: enfisema, atelectasia.
Los signos radiológicos de sospecha de aspiración de cuerpo extraño son el atrapamiento aéreo y la atelectasia. Con sospecha de CE de localización bronquial se recomienda solicitar radiografía de tórax posteroanterior en inspiración y espiración para evidenciar atrapamiento de aire (hallazgo precoz), aumentando sensibilidad. Radiografías normales no descartan presencia de CE.
Broncoscopía
TAC: mayor resolución, muestra objetos radiolúcidos, alto costo, se usa casi únicamente en estudio de cuerpos extraños de larga data.
Diagnóstico de Certeza:
Estridores y sibilancias localizadas
Palpación cervical del cuerpo extraño
Hallazgos radiológicos compatibles
Tratamiento
Identificar naturaleza y sitio de obstrucción. Control de vía aérea bajo nivel de obstrucción. Síndrome de penetración: En <1 año maniobra de Heimlich modificada, en mayores, maniobra de Heimlich (solo si es obstrucción total, en obstrucción parcial está contraindicado) En caso de no responder a la primera maniobra, identificar sitio de obstrucción y establecer vía aérea bajo tal nivel:
Cricotiroidectomia de urgencia.
Traqueostomía (en pabellón)
Traqueostomia percutánea (en pabellón)
En pacientes inconscientes o en paro cardiorespiratorio: reanimación cardiopulmonar, hospitalizar y establecer vía venosa. Derivar: extracción del cuerpo extraño en pabellón por especialista, con anestesia general y broncoscopía rígida o flexible.
Seguimiento
Por especialista
Referencias
Shepherd W. Airway foreign bodies in adults. In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 2016
