Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
Cursa con compromiso hemodinámico.
Mayor frecuencia de epistaxis posterior en adultos mayores.
Manejo orientado a sostén hemodinámico, siempre clasificar grupo sanguíneo y RH.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino, 62 años ingresa al SU debido a epistaxis de gran cuantía, bilateral. Al examen físico destaca facie pálida, PA 98/56, FC 150 lpm.
Definición
Hemorragia proveniente de los vasos de las fosas nasales, que cursa con compromiso hemodinámico.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La epistaxis se produce principalmente en la región septal anterior, aunque en adultos mayores aumenta la frecuencia de sangrados posteriores. En general la nariz recibe irrigación tanto del sistema carotídeo interno como externo. La zona anterior del tabique ricamente irrigada se conoce como plexo de Kiesselbach, zona donde se producen la mayoría de la epistaxis.
Etiología: Se sistematiza clásicamente en causas locales y sistémicas.
Locales: traumatismos, grataje, inflamaciones (ej: rinitis alérgica), deformaciones del tabique (se pierde el flujo laminar y aumenta el roce), cuerpos extraños, enfermedades granulomatosas, irritación químicos y tumores.
Sistémicas: Hipertensión arterial, discrasias sanguíneas (son de mayor cuantía y prolongadas, ej: enf. Von Willebrand, hemofilias y tratamiento anticoagulante), alteraciones vasculares, medicamentos, infecciones, alteraciones cardiovasculares, IRC e Insuficiencia hepática. Dentro del tratamiento de la epistaxis se debe considerar el tratamiento de la enfermedad de base.
Dentro de las complicaciones de la epistaxis masiva encontramos: Shock hipovolémico, aspiración de sangre en pacientes con reflejos disminuidos, alterados o demasiado sedados, elevación de la uremia por ingestión masiva de sangre, infarto cardíaco, insuficiencia renal, accidente vascular encefálico.
Diagnóstico
En el análisis clínico se debe buscar su causa o factor desencadenante, se debe tratar adecuadamente el sangrado local, así como tratar la etiología y dar un soporte hemodinámico adecuado.
Historia clínica: una historia clara y breve, al mismo tiempo que se examina y se define conducta; dirigir la anamnesis hacia reconocer si es una epistaxis anterior o posterior, aislada en el tiempo o recurrente, si hay algún factor desencadenante local o sistémico.
Examen físico: Siempre vigilar de forma seriada los signos vitales. Localizar el o los puntos sangrantes. Los cuadros hemorrágicos importantes, generalmente se presentan en forma bilateral, con sangrado posterior, el estado general del paciente esta alterado, fascie pálida, con compromiso hemodinámico, el examen otorrinolaringológico es difícil, muchas veces estos pacientes son los que deben hospitalizarse.
Tratamiento
Un enfermo con epistaxis severa es un enfermo grave, sobretodo si es un adulto mayor por lo que debe ser:
1. Hospitalizado.
2. Realizar un estricto control de signos vitales.
3. Efectuarle hematocrito diariamente, incluso más de una vez de ser necesario dependiendo de la cuantía del sangrado y del descenso de éste.
4. Monitorizarlo.
5. Poseer siempre una vía sanguínea permeable.
6. Transfundirlo en caso de Shock, o hematocrito bajo 20.
7. Determinar la uremia diariamente, por la ingestión masiva de sangre por vía digestiva.
Como manejo inicial por médico general realizar taponamiento anterior y posterior. Si el sangrado no cede efectuar manejo por especialista.
Tratamientos quirúrgicos: Ligaduras arteriales, septoplastía, embolización.
Seguimiento
Por especialista.
