Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Existen múltiples etiologías de tumores ováricos, siendo la clínica el principal orientador del diagnóstico.
- En mujeres en edad fértil la mayoría son de etiología benigna, mientras que en la postmenopausia sobre el 30% son malignos.
- Inicialmente se debe evaluar la urgencia del cuadro y el riesgo de malignidad.
- El estudio de primera línea incluye una ecografía ginecológica, idealmente transvaginal.
- En casos de inestabilidad hemodinámica u otro signo de urgencia se recomienda realizar una laparotomía exploradora.
Caso clínico tipo
Mujer de 67 años, quien refiere sensación de peso en la pelvis y malestar abdominal inespecífico de meses de evolución. Al examen físico destaca ascitis (++/+++) y en el tacto vaginal bimanual una masa anexial derecha de 12 cm aproximadamente, indolora, adherida a planos profundos, firme. No se palpan adenopatías.
Definición
Tumor ovárico corresponde a todo aumento de volumen que compromete y/o tiene su origen en el ovario, los cuales pueden ser de origen neoplásicos, infecciosos o fisiológicos, entre otros. Para el médico general, lo principal es poder descartar una urgencia y/o malignidad, y ya en segundo plano aproximarse a la etiología de forma más certera.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Entre un 5 y 10% de las mujeres tienen un tumor anexial. La etiología más probable de estos varía según la edad de presentación. En mujer en edad fértil un 6-10% corresponden a tumores malignos, mientras que en la postmenopausia sobre el 30% son malignos.
Factores de riesgo de malignidad:
Dentro de los factores de riesgo descritos destaca el antecedente familiar de cáncer de ovario o mama, además de mutaciones del gen BRCA 1 o 2 y el síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no poliposo). Otros factores son la nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, raza blanca, endometriosis, y obesidad entre otros.
Factores protectores de malignidad:
Multiparidad, uso de anticonceptivos orales combinados, lactancia, y la histerectomía.
Etiologías:
La etiología de los tumores de ovario son variables, siendo clasificables en tres grupos principalmente: fisiológico, neoplasia benigna, y neoplasia maligna, además de considerar otros como un embarazo ectópico (EE), torsión anexial, o un absceso tubo-ovárico (ATO).
Dentro de los fisiológicos los más frecuentes son los quistes foliculares y quiste lúteo. Estos corresponden a variaciones normales del ciclo menstrual en donde en el primero el folículo no se rompe y continúa creciendo. En cambio, el segundo corresponde a un cuerpo lúteo que no involuciona. Pueden o no convertirse en hemorrágicos.
Las neoplasia benignas más frecuentes son el cistoadenoma seroso y mucinoso, correspondientes al 60-80% de los tumores ováricos. Ambos tienen su origen del epitelio ovárico o celómico. Cabe a lugar mencionar el endometrioma (tejido endometrial implantado en el ovario) y teratoma maduro (tejido con elementos maduros de las tres capas germinales) también como una posibilidad diagnóstica.
En las neoplasia malignas lo más frecuente es que estas sean de origen primario, las cuales según el tejido del cual derivan son clasificables en epiteliales, germinales, estromal, y mesénquima sexualmente indierenciados. De estos, el de origen epitelial es el más frecuente (sobre 90%) incluyendo el adenocarcinoma seroso, mucinoso y endometroide, además de aquellos de bajo potencial maligno seroso/papilar, mucinoso, y el adenocarcinoma de células claras.
En los de origen germinal destaca el teratoma inmaduro y el disgerminoma. Los de origen estromal incluyen el tumor de la granulosa, y los sexualmente indiferenciados son principalmente sarcomas (raros).
Cabe a lugar mencionar aquellos relacionados al embarazo como lo son el cuerpo lúteo del embarazo y el EE, siendo este último de suma importancia a descartar dado el posible riesgo vital en que puede poner a la paciente.
Diagnóstico
Presentación clínica:
La presentación clínica depende bastante de la etiología, siendo lo más frecuente que sea un hallazgo asintomático. Los síntomas más frecuentes son dolor pélvico y/o sensación de peso en la pelvis, sangrado genital, y posiblemente síntomas derivados de la producción de hormonas.
En el caso del endometrioma, este clásicamente se presenta con dolor pélvico de carácter cíclico, dispareunia, e infertilidad. Los quistes fisiológicos dan un dolor sordo unilateral, siendo folicular o lúteo según la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. El EE presenta una triada clásica de sangrado genital, atraso menstrual y masa pélvica palpable, asociado o no a dolor.
El ATO por lo general presenta dolor pélvico acompañado o no de fiebre, asociado a flujo de mal olor, además de antecedente de un proceso inflamatorio pélvico previo y/o infecciones de transmisión sexual.
Las neoplasias benignas por lo general dan síntomas más bien síntomas de masa y compresión de estructuras anexas como la vejiga, mientras que las neoplasias malignas dan síntomas inespecíficos y síntomas B.
Examen físico:
Al examen físico se deben reconocer signos de urgencia como lo es la inestabilidad hemodinámica, o dolor intenso con signos de irritación peritoneal con el fin de descartar un ATO roto o un EE complicado. Una vez descartado esto, se deben buscar signos sugerentes de malignidad en el mismo tumor (irregular, firme, fijo, nodular, bilateral), además de adenopatías, derrame pleural o ascitis, y tumores en otros sitios como posible neoplasia primaria (mama, estomago, colon).
Laboratorio:
Dentro del laboratorio se recomienda descartar embarazo mediante una medición de B-HCG, además de según sospecha solicitar hemograma para evaluar infección, sangrado y malignidad. Ante la alta sospecha de malignidad se solicita el Ca-125 como marcador tumoral de neoplasias ovarica epiteliales.
Otros marcadores tumorales aparte del Ca-125:
- CEA (antígeno carcinoembrionario): elevado en cáncer epitelial de ovario, cáncer de mamas, páncreas, tiroides, y pulmón.
- Alfa-fetoproteina: eleva en tumores del seno endodérmico y teratoma inmaduro.
- LDH: elevado en disgerminoma y teratoma inmaduro.
- B-HCG: elevado en coriocarcinoma.
Imágenes:
Como estudio imagenológico de primera línea se utiliza la ecografía ginecológica, que en caso de neoplasias permite aproximar a si son benignas o malignas. Son signos ecográficos sugerentes de malignidad tumores con componente sólido-quístico, presencia de septos o tabiques, excresencias internas, bajo índice de resistencia al doppler color, y/o que presente crecimiento en los controles seriados.
Por su parte la tomografía computada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) permiten caracterizar el tumor y evaluar de mejor forma el compromiso de otras estructuras, siendo reservado para paciente con alta sospecha de malignidad y planificación de cirugías. Se utilizan de segunda línea.
Confirmación diagnóstica:
El diagnóstico final lo entrega la visualización directa del tejido durante una laparotomía o laparoscopía exploradora y la posterior biopsia. Por otra parte esto permite realizar la etapificación en caso de malignidad.
Hoy en día para determinar la malignidad de las lesiones se utilizan análisis multivariados que incluyen hallazgos ecográficos, la edad de la paciente, y marcadores tumorales como el Ca 125, u otra combinación de hallazgos.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores ováricos depende de la etiología de base y el estado de la paciente. Así en caso de pacientes con un ATO roto, o un EE complicado se optará por un manejo quirúrgico, mientras que en casos en que no haya complicación se iniciará con una conducta más conservadora.
Por su parte, el manejo de las neoplasias benignas es por lo general seguimiento con ecografía. La intervención quirúrgica se planteará en caso de que sean sintomáticos o no se pueda descartar la malignidad.
En caso de neoplasias malignas el manejo dependerá de la etapa de esto, utilizándose un abordaje quirúrgico para determinar la histología de este además de etapificar. En base a la etapificación es que se procederá a una resección mayor, quimioterapia, radioterapia, y/o terapia hormonal. En el caso del cáncer de ovario, la cirugía cumple un rol tanto diagnóstica como terapéutica.
Seguimiento
Es realizado por especialista, mediante la exploración clínica, imagenológica y seguimiento con marcadores tumorales según la etiología.
Bibliografía
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