Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪Fecundabilidad es la probabilidad de alcanzar un embarazo en un ciclo menstrual. En una pareja normal de 25 a 29 años es de 25%, a 12 meses de 85%.
▪Aproximadamente entre 10% – 15 % de las parejas son infértiles.
▪El factor más importante en la infertilidad de una pareja es la edad de la mujer.
▪Dentro de las causas femeninas de infertilidad, el factor más importante es el ovárico, cuya principal manifestación es alteración del ciclo menstrual.
▪Dentro de las causas masculinas de infertilidad el más importante es el hipogonadismo primario.
Caso clínico tipo
Paciente de 27 años, sexo femenino, obesa, consulta porque desde hace 1 año y 3 meses que está tratando de embarazarse sin éxito. Refiere haber usado ACO, pero que los dejó ya hace 2 años. Al interrogatorio dirigido, relata un aumento de 15 kg de peso durante los últimos 3 años, sin ingesta aumentada. Estudios hormonales determinan un hipotiroidismo, el cual es tratado. Luego de esto, la paciente consulta 6 meses después, con síntomas de embarazo, por lo que es derivada al ginecólogo.
Definición
Se define como toda pareja que intenta durante un año concebir un embarazo viable mediante relaciones sexuales sin uso de método anticonceptivo, sin lograr concretar un embarazo siendo la mujer menor de 35 años. En caso de ser mayor de 35 años el periodo de tiempo se reduce a 6 meses.
Pueden ser clasificadas como:
– Primarias: aquella que no ha logrado un embarazo.
– Secundarias: aquellas parejas que tienen antecedentes previos de embarazo, sean de término, abortos, tubarios, etc.
Esterilidad es definida como infertilidad definitiva por causas como por ejemplo: azooespermia, aspermia, obstrucción tubaria bilateral, ooferectomizadas, etc.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: La infertilidad conyugal afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Se ha descrito que el 10% de la población femenina en edad fértil no logra concebir después de un año de exposición al embarazo. Por otro lado, el 50% de las parejas no logra una gestación después de someterse a los tratamientos clásicos hormonales, las cuales se pueden ver beneficiadas por alguna técnica de fertilización en vitro.
Etiología:
Factor masculino: Hipogonadismo, defecto post testicular, disfunción de túbulos seminíferos. (26%)
Disfunción ovárica (21%)
Daño estructura en tuba uterina (14%)
Endometriosis (6%)
Problemas de coito (6%)
Factor cervical (3%)
Inexplicadas (28%)
Fisiopatología: Diversos factores afectan la fertilidad, entre los cuales destacan:
– Edad, sobre todo la edad femenina, ya que la fertilidad decae después de los 35 años.
– Factores anatómicos y fisiológicos (factores ovulares, tubulares, espermáticos, etc.).
– Factores no ginecológicos (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, tumores hipofisiarios, trastornos alimenticios, etc.).
– Factores ambientales (calor excesivo, exposición al zinc, tabaco, alcohol, drogas, anorexia) y postergación de la maternidad.
– En la pareja, el factor más relevante sería la edad de la mujer, siendo la edad avanzada al intentar concebir, muchas veces por postergación de la fertilidad por razones profesionales o laborales, una de las mayores causantes de dificultades al momento de intentar un embarazo. En el caso de los hombres, la causa más importante de infertilidad corresponde al hipogonadismo primario. En la mujer, las causas más importantes son de origen ovárico, presentándose con alteraciones del ciclo menstrual.
Diagnóstico
Anamnesis e historia clínica detallada asociado a un completo examen físico.
– Buscar signos que indiquen patologías endocrinas, patologías ginecológicas, evaluar caracteres sexuales secundarios, desarrollo sexual gonadal y malformaciones.
– En las mujeres, debe sospecharse un problema del eje hormonal u ovárico en casos con irregularidades en el ciclo menstrual.
– En hombres, debe sospecharse un hipogonadismo primario, en hombres con escaso desarrollo genital y de caracteres sexuales secundarios.
– Es indispensable un estudio hormonal tomando en consideración todos los ejes influyentes:
▪Estradiol, FSH-LH.
▪Progesterona del día 21.
▪Andrógenos plasmáticos.
▪PRL.
▪Pruebas tiroideas.
Estudios posteriores como seminograma, biopsia testicular en hombres y ecografía transvaginal, seguimiento folicular ecográfico en mujeres, son de resorte de especialista.
Tratamiento
El tratamiento inicial se basa en la evaluación completa de ambos integrantes de la pareja descartando enfermedades en el ámbito metabólico, endocrino, cromosómico, etc. De encontrarse alguna patología de base, esta debe tratarse antes de comenzar con estudios más complejos e invasivos. Es importante que el médico asesore a la pareja y oriente en el sentido de que en la mayoría de los casos no existe un culpable sino que la infertilidad es un problema de pareja.
Tratamiento farmacológico ulterior u otras técnicas de fertilidad asistida son de resorte de especialista.
Seguimiento
Toda pareja a la que se le ha descartado patología de base, y que continúe con dificultades para concebir, debe ser derivada a especialista.
Bibliografía:
