Sufrimiento fetal agudo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

▪Patología grave del embarazo que compromete el bienestar fetal.

▪Reducción del aporte de oxígeno al feto.

▪Diagnóstico clínico, debe ser precoz ya que incidirá en pronóstico fetal.

▪Tratamiento (interrupción del embarazo) por especialista.

Caso clínico tipo

Paciente consulta por DU. En la ecografía: feto vivo en cefálica, con biometría acorde a EG, placenta anterior normoinserta y LA en cantidad normal. El RBNE muestra un patrón fetal con variabilidad mínima y desaceleraciones tardías repetidas en la FC, y taquisistolía en el patrón de DU. Debido a la sospecha de pérdida de bienestar fetal, evaluado por especialista, se indica realización de cesárea.

Definición

Actualmente denominado estado fetal no tranquilizador. Este diagnóstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimación fetal intrauterina. Por años, el MEFI alterado, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnóstico de Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnóstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso en cuándo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayoría de las veces que se formulaba el diagnóstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenación normal).  

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Las causas de sufrimiento fetal, están relacionadas fundamentalmente con una interrupción tanto del aporte de oxígeno y nutrientes al feto como la eliminación de los productos metabólicos de este. Pueden presentarse de manera única o múltiple, y de inicio lento progresivo o repentino.

Las causas se dividen en:

• ▪Maternas: Hipertension inducida por el embarazo(preeclampsia), hipotensión, hipovolemia, enfermedad vascular.
• ▪Placentarias: por desprendimiento placenta o por hipertonía uterina y rotura.
• ▪Funiculares: procidencia, compresión de cordón.
• ▪Fetales: anemia, arritmias.
• ▪Uso de drogas

Si bien un MEFI alterado no hace el diagnóstico de hipoxemia/acidemia fetal, indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%). La acidosis y la hipoxemia fetales producen un aumento prolongado del tono simpático, que se traduce con un aumento de la frecuencia cardíaca fetal. Cuando la PO2 disminuye por debajo del nivel crítico aumenta el tono vagal y se reduce la FCF como forma de ahorro y redistribución circulatoria, aumentándose en encéfalo, miocardio y vellosidades coriales, y disminuyendo el gasto sanguíneo en otros parénquimas no vitales.

Diagnóstico

Clínico. Debe ser precoz ya que el feto en el trabajo de parto se deteriorará rápidamente. El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible mediante auscultación intermitente de LCF o mediante monitorización electrónica continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripción de sus 5 parámetros: contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal, variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones.

El MEFI se clasifica en una de tres categorías: I, II o III. Siendo II y III consideradas estado fetal no tranquilizador.

Diagnostico diferencial con Asfixia perinatal (No son sinonimos)  ya que el tener MEFI alterado no necesariamente traduce HIpoxia. El diagnostico se realiza post parto.

Criterios:

1. Ph umbilical menor a 7.0
2. Test de Apgar menor a 3 en 5 minutos
3. Encefalopatia neonatal moderada-severa
4. Disfuncion multiorganica

Tratamiento

Por especialista. Manejo del MEFI alterado

1. Diagnóstico de la causa de alteración del MEFI:

• – Tacto vaginal permite encontrar la causa del problema (ej. prolapso de cordón umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de la dilatación cervical) y conocer la cercanía al parto vaginal.
• – Vigilancia de la dinámica uterina: la taquisistolía produce alteraciones del MEFI secundarias a la reducción de la oxigenación fetal.
• – Vigilancia de la hemodinámica materna: la hipotensión materna reduce el flujo sanguíneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimación intrauterina

• – Corregir hipotensión SRL o Fisiológico: aporte rápido por vía periférica.
• – Lateralización materna: mejora el flujo sanguíneo al útero; puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado.
• – Oxigenación Mascarilla: O2 10L/min. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenación prolongada puede ser deletérea.
• – Suspender oxitocina
• – Tocólisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
• – Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 μg. Puede administrarse hasta 400 μgn un episodio de alteración del MEFI.

3. Vigilar evolución del MEFI luego de 30 minutos

• – Normalización MEFI (categoría I, bienestar fetal): Continuar trabajo de parto, Reiniciar la aceleración oxitócica.
• – MEFI persiste alterado (categoría II o III): Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o cesárea), efectuando el diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador.

4. Bradicardia Mantenida:

– En el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimación), no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupción del embarazo antes de 10 minutos de bradicardia. En fetos con MEFI previo categoría I, si el parto se produce antes de 10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estén en rango normal.

Seguimiento

No requiere.

Referencias: 

Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.