Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere
Aspectos esenciales
▪Emergencia ginecológica
Causa mas frecuencte: dehiscencia de cicatriz por cesaria previa
▪Puede provocar muerte del feto y la madre por hemorragia intraabdominal masiva.
▪Factores de riesgo: durante el parto y antes del parto (cesárea previa).
▪Acción rápida: soporte vital materno y cesárea de urgencia para extracción del feto y tratamiento.
▪Prevención: cesárea programada en partos obstructivos y cicatrices previas.
Caso clínico tipo
Paciente de 38 semanas de gestación consulta por dolor abdominal intenso de aparición brusca y sangrado reciente. Al examen físico se palpa la presentación fetal sobre el estrecho superior de la pelvis y a la ecografía de observa bradicardia fetal. Refiere que hace 2 años tuvo una cesárea transversa.
Definición
Perdida de la integridad, total o incompleta de la pared uterina, (generalmente del segmento inferior) durante el parto y/o embarazo mayor a 20 semanas de forma gradual o brusca.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
La rotura uterina generalmente ocurre en el lugar de una cicatriz uterina: cesárea previa, miomectomía, o cirugía en útero. La rotura puede ocurrir hacia la cavidad peritoneal o hacia el ligamento ancho. El riesgo aumenta si se usa oxitocina, prostaglandinas; si hay contracciones intensas. El hecho de que la cesárea haya sido realizada por la línea media también incrementa el riesgo. Ocurre habitualmente durante el trabajo de parto, en una etapa avanzada (> 8 cm de dilatación), y puede ser detectada durante el trabajo de parto, o en el post parto inmediato. En el caso de rotura completa con expulsión del feto a la cavidad abdominal, la mortalidad perinatal es de un 75%. Si no se trata, es mortal para la madre por hemorragia masiva o sepsis.
Diagnóstico
Signo más característico es el sufrimiento fetal en un 70% (por monitorización), otros: dolor abdominal, hemorragia vaginal, palpación de partes fetales fácilmente a través del abdomen, posición de la cabeza fetal más alta a la exploración vaginal. También se puede presentar como hemorragia post parto y colapso cardiovascular en casos graves.
Es una causa de hemorragia del 3er trimestre, su presentacion es brusca con hemorragia vaginal escasa.Dolor intenso y cese de movilidad uterina.
Puede presentarse en 2 contextos:
- Rotura uterina intraparto: En este cuadro el útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. Se manifiesta clínicamente por dolor intenso (referido al sitio de la cicatriz de cesárea), bradicardia fetal y metrorragia. Si se efectúa un tacto vaginal (lo que está indicado en el contexto de bradicardia durante el trabajo de parto), no es posible palpar la presentación fetal.
- Dehiscencia de cicatriz de cesárea: En el post parto inmediato se manifiesta por metrorragia post parto, o es asintomático y se detecta al revisar manualmente la cicatriz (lo que hoy en día se ha abandonado). Si la dehiscencia es < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado; el manejo es expectante, con indicación de retractores uterinos y antibióticos. Si la dehiscencia es > 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado; se indica una laparotomía exploradora y reparación del defecto.
Tratamiento
Reanimación y cesárea de urgencia para extraer al feto y en lo posible reparar el defecto si fue una dehiscencia; o histerectomía si hubo hemorragia masiva, ruptura total, extensión de la cicatriz previa.
Seguimiento
No requiere.
Referencias:
Manual de Obstetricia y Ginecologia, Dr.Jorge A. Carvajal, 5ta Edicion.
Manual de Medicina y Cirugía CTO 1era edición Chile Ginecologia y Obstetricia, Hemorragias del 3er trimestre.
