Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Obstrucción del flujo urinario.
- Causa más frecuente en jóvenes es la litiasis.
- Causa más frecuente en adultos mayores es la hiperplasia prostática.
- Ante la sospecha realizar ecografía.
Caso clínico tipo
Paciente de 60 años con dificultad para terminar la micción hace varios meses, que además refiere goteo terminal y una disminución del tamaño del chorro de orina.
Definición
Es la obstrucción al flujo de la orina en cualquier punto entre los cálices renales y la uretra. La obstrucción del tracto urinario es una causa fácilmente reversible de daño renal que es importante reconocer. Esta obstrucción puede ser causa de insuficiencia renal aguda o crónica, según la forma de presentación de la obstrucción. Si no se corrige, puede predisponer a la infección del tracto urinario (ITU) y sepsis urinaria, y eventualmente culminar en enfermedad renal terminal.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las causas de la obstrucción al flujo son múltiples, siendo los lugares más frecuentemente afectados la unión pieloureteral y ureterovesical, el cuello vesical y el meato uretral.
La etiología más frecuente en adultos jóvenes es la presencia de cálculos, mientras en adultos mayores destaca la hiperplasia prostática, neoplasias en la vía urinaria y cálculos. La causa más frecuente de obstrucción unilateral es la litiasis, mientras que bilateral la HPB.
La obstrucción genera una acumulación retrograda de la orina, produciéndose hidronefrosis unilateral si la causa de obstrucción se encuentra por sobre la vejiga o bilateral si está por debajo de ésta. La uropatía obstructiva puede desencadenar un deterioro de la función renal.
Diagnóstico
Se debe sospechar con el cuadro clínico, que varía según el lugar donde radica y si la obstrucción es aguda o crónica. La edad del paciente, velocidad de instalación y la presencia de cólico renal pueden aproximar a la etiología.
Cuando el sitio de obstrucción es bajo, cursa con retraso para iniciar la micción, disminución de la fuerza y tamaño del chorro y goteo terminal, o con retención aguda de orina. Si el sitio se encuentra sobre la vejiga, se presenta con dolor en el flanco irradiado o no a genitales, dependiendo del nivel de obstrucción. La hipertensión puede estar presente, y, entre los pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior, se puede detectar una masa en la parte inferior del abdomen. El análisis de orina puede mostrar hematuria, pero el sedimento es generalmente benigno.
El diagnóstico se hace por la imagen, y el ultrasonido es la modalidad de elección, sirve para evaluar presencia de hidronefrosis o alguna alteración anatómica que esté produciendo la obstrucción.
- En el caso de la litiasis el examen de elección es el pieloTAC, que permite visualizar cálculos de al menos 3mm.
- Si se sospecha patología vesical la cistoscopia permite visualizar las paredes de la vejiga, observar sus características y tomar muestras para biopsia.
- Un método fácil y económico es el sondeo vesical para descartar una obstrucción baja.
Tratamiento
El tratamiento busca restablecer el flujo urinario y debe ser orientado a la causa que genera la obstrucción. Si la obstrucción es infravesical, puede restablecerse el flujo y conseguir el alivio de los síntomas mediante el sondeo vesical, pero debe buscarse y tratarse la causa de la obstrucción.
- En caso de imposibilidad de instalar una sonda se debe recurrir a la instalación bajo visión directa (cistoscopía) o la cistostomía suprapúbica.
- Si la obstrucción es alta los estudios de imagen permiten hacer el diagnóstico etiólogico y planificar el tratamiento: litotripsia, extracción quirúrgica del cálculo o extracción tumoral.
- De existir compromiso de la función renal secundario a la obstrucción debe considerarse como una urgencia y resolverse a la brevedad, aunque sea una solución transitoria como instalación de pigtail o nefrostomía.
Seguimiento
Por especialista.
