Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere
Aspectos esenciales
▪El DPPNI es la Separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto.
▪Puede ser moderada (sin compromiso HD o del feto) o severa (HD y/o feto comprometidos)
▪1% de embarazados con factores de riesgo como SHE, tabaquismo, DPPNI previa, RPM, masas uterinas.
▪Complicaciones secundarias a hipovolemia por hemorragia.
▪Diagnostico Clínico y ecográfico.
▪Manejo definitivo es la interrupción del embarazo en tiempos variables según EG y evolución.
Caso clínico tipo
Paciente de 37 años, con embarazo de 33 semanas, llega a servicio de urgencia traída por familiares por contracciones uterinas. Al momento del examen observa palidez de piel y mucosas, taquicardia de 110x’. En el examen ginecológico se constata hemorragia genital oscura y útero de consistencia aumentada que no se relaja.
Definición
Separación total o parcial de la placenta desde su inserción uterina normal por aumento de la presión intraamniótica y la fuerza cizalla entre el útero y la placenta después de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto.
En el caso de Hematoma Retroplancetario Lateral se observa hemorragia y se puede clasificar en:
- Moderada: hemorragia escasa o moderada, con útero relajado o irritable, sin descompensación hemodinámica, CID o compromiso fetal. Puede tener un curso crónico.
- Severa: Hemorragia severa contenida en hematoma retroplacentario, hipertonía uterina, descompensación hemodinámica con o sin CID y/o compromiso fetal (sufrimiento fetal u óbito). Desprendimiento mayor al 40% del área con riesgo de muerte fetal
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Es una grave complicación del embarazo que se presenta en el 1% de las mujeres embarazadas, con mayor riesgo en mujeres afroamericanas y corresponden a alrededor del 30% de las metrorragias del tercer trimestre. La morbimortalidad perinatal aumenta a menor edad gestacional, y materna según magnitud del sangrado y patología de base asociada, ocurriendo en gran parte de los casos asociado a patología vascular crónica de la embarazada, y en un numero no menor a eventos agudo, tales como trauma o vasoconstricción.
Factores de riesgo: antecedente de DPPNI previo, edad materna >35 años, multiparidad, Síndrome hipertensivo del embarazo, traumatismos abdominales de alta energía, rotura prematura de membranas, tabaquismo y consumo de cocaína y OH.
Las complicaciones maternas graves son consecuencia de la hipovolemia, dentro de las cuales destacan la insuficiencia renal aguda, shock, coagulopatía de consumo, atonía uterina, útero de Couvaliere (extravasación sanguínea hacia musculatura uterina y por debajo de la serosa). Las hemorragias retroplacentarias u ocultas (20%) suelen ser más complejos debido a la imposibilidad de determinar el volumen de ésta. Complicaciones fetales son hipoxia y muerte fetal.
Diagnóstico
Es Clínico, el síntoma más frecuente de consulta es el dolor abdominal con o sin metrorragia (oscura). En la mayoría de los casos se presenta tamaño uterino mayor al que corresponde a la edad gestacional, metrorragia de cuantía variable, que no se relaciona con compromiso hemodinámico materno (hemorragia oculta). Es posible encontrar una madre en colapso hemodinámico con escaso o ningún sangrado exterior. En estos casos se aprecia un aumento de tono uterino, con contracciones frecuentes sin alcanzar la relajación completa. La auscultación fetal revelará signos de sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardíacos. El tacto vaginal habitualmente revela cambios cervicales de trabajo de parto inicial o de fase activa. La contractibilidad uterina es de frecuencia alta (polisistolía), tono uterino elevado (hipertonía) y en algunos casos tetania uterina.
Imágenes: la ecotomografía es útil en el diagnóstico diferencial con Placenta Previa, cuando no hay importante compromiso materno ni fetal. Se pudiese observar un hematoma retroplacentario, pero su ausencia no descarta DPPNI, pues son visible tan sólo 15%.
Tratamiento
El DPPNI es siempre una emergencia obstétrica donde la interrupción del embarazo es la medida más efectiva para controlar el alto riesgo de morbi-mortalidad materna y fetal.
La decisión terapéutica dependerá primariamente de la condición materna (hemodinamia, coagulación, etc), y la condición fetal (edad gestacional y vitalidad). Si hay compromiso vital de alguna de las partes se debe proceder a la interrupción del embarazo por la vía más expedita, es decir, operación cesárea.
– Feto muerto: vía de elección es parto vaginal, por el mejor pronóstico materno postparto. Estabilización hemodinámica.
– Feto vivo: la conducta es la interrupción del embarazo. Sólo es aceptable el manejo expectante cuando la madre está hemodinámicamente estable y no hay evidencia de sufrimiento fetal en embarazos muy de pretérmino (24+0 – 34+6 semanas). La espera debiera ser no superior a 48 hrs para completar inducción de madurez pulmonar, bajo estricta monitorización materno-fetal.
El uso de tocólisis en el manejo de DPPNI es controversial. En general no se recomienda para el control de la hiperdinamia materna.
Seguimiento
No requiere.
Bibliografia:
