Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere
Aspectos esenciales
▪Causa más frecuente de fiebre puerperal.
▪Factor de riesgo más importante: cesárea.
▪El diagnóstico es clínico.
▪Etiología polimicrobiana, de la flora comensal del tracto genital.
▪Importancia clave de la sospecha clínica temprana para evitar complicaciones.
Caso clínico tipo
Una paciente sometida a cesárea por inducción fallida tras amniorrexis prematura presenta, en su tercer día de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 °C, loquios fétidos, útero subinvolucionado y doloroso a la palpación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?.
Definición
Es la infección del útero que suele aparecer durante el segundo o el tercer día hasta 14 días postparto. Es la causa más frecuente de fiebre puerperal.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal por infecciones polimicrobianas. La presencia de endometritis es de un 1-3% desde el año 2004. El factor de riesgo más importante es la cesárea, donde el riesgo de endometritis es 30 veces mayor que en el parto vaginal. Otros factores que favorecen su aparición son: rotura de membranas prolongada (mayor de 12 hrs), corioamnionitis, más de 5 tactos vaginales, parto prolongado, monitoreo fetal interno, cesárea sin uso de profilaxis ATB, preeclampsia, parto instrumental, extracción manual de la placenta, anemia, diabetes mellitus materna, colonización por Streptococo gupo B, desnutrición, obesidad.
Diagnóstico
Es generalmente clínico. Se realiza por la presencia de fiebre (mayor de 38°C), taquicardia, dolor uterino a la exploración, loquios malolientes o purulentos, subinvolución uterina y leucocitosis con neutrofilia. Signos que se vinculan a una infección más allá del útero: íleo, reacción peritoneal, palpación de masas pelvianas que puedan corresponder a flegmones o abscesos. La identificación de un agente etiológico ocurre en menos del 30%. Considerar diagnosticos diferenciales tales como mastitis o abseso mamario, infección de la herida operatoria, neumonia y trombosis venosa a nivel pelvico.
Tratamiento
Está recomendada profilaxis antibiótica en los casos de parto por cesárea con una cefalosporina de 1ª generación (Ceftazidima 1gr EV 1 hra antes del procedimiento).
El tratamiento debe ser realizado con antibióticos de amplio espectro que cubran fundamentalmente la presencia de los microorganismos de la flora vaginal, incluyendo anaerobios con producción de betalactamasas. Se recomienda tratamiento intravenoso hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas. Los tratamientos orales no se recomiendan tras el tratamiento intravenoso salvo en presencia de estafilococos.
Pautas habituales son: Clindamicina 900 mg c/8 hrs + Gentamicina 240 mg c/24 hrs; Amoxicilina-clavulánico 1gr c/8 hrs; Ampicilina-sulbactam 1.5 gr c/6 hrs en lugares de conocida resistencia a Clindamicina por B. Fragilis o pacientes colonizadas con Streptococo grupo B; Ticarcilina-clavulánico 3g c/4 hrs, Cefoxitina 2gr c/6 hrs. En caso de restos puerperales habría que realizar un legrado uterino bajo anestesia por especialista. En ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico luego de transcurridas las primeras 48 – 72 horas deberá considerar alguna de las siguientes posibilidades: resistencia a los antibióticos utilizados (Pensar en enterococo), dosis inefectivas, colecciones purulentas abdominales, necrosis séptica del miometrio, tromboflebitis pelviana, otros focos no detectados, como flebitis por catéter central.
Seguimiento
Derivar a especialista.
Bibliografia:
