Evaluación intraparto

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relación a la dinámica uterina durante el trabajo de parto, con el objetivo de detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y academia, para intervenir oportunamente. Esto es posible, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.

Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios repetidos de reducción de la oxigenación, pero algunos de ellos (especialmente los prematuros o con RCIU) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia, academia y, potencialmente, daño neurológico.

Indicaciones
TODO trabajo de parto debe tener vigilancia fetal, la elección del método depende del nivel de riesgo. Las opciones son:
-Auscultación Intermitente: Método de elección en embarazos de bajo riesgo.
-Monitorización Electrónica Fetal Intraparto (MEFI). Indicada especialmente en:

1. Auscultación intermitente con latidos cardiofetales alterados

      2. Condiciones maternas de riesgo:

• Embarazos post término o pretérmino
• Preeclampsia o HTA crónica severa
• Diabetes pregestacional o gestacional
• RPM prolongada

      3.Condiciones fetales de riesgo:

• RCIU
• Oligohidroamnios
• Doppler alterado
• Embarazo gemelar
• Distocias del trabajo de parto o condiciones especiales: fiebre materna, hemorragia durante el TP, inducción occitócica.
• Presencia de meconio en líquido amniótico

Contraindicaciones

• No existen

Materiales o insumos necesarios

• Auscultación intermitente: Estetoscopio de Pinard o detector Doppler
• MEFI: Cardiotocógrafo

Procedimiento
a) Auscultación intermitente:

1. Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (Maniobras de Leopold).
2. Colocar el Pinard o detector doppler en relación a espalda u hombro fetal.
3. Correlacionar con el pulso materno durante y hasta 30 segundos después de la contracción uterina.
4. Contar la frecuencia entre contracciones para determinar la frecuencia cardiaca basal.
5. Extender control obstétrico durante 10 minutos para determinar la dinámica uterina.
6. Frecuencia:
      Embarazos de bajo riesgo: Cada 30 minutos en periodo de dilatación y cada 15 minutos en periodo de expulsivo.
      Embarazos de alto riesgo: Cada 30 minutos en fase latente de dilatación, cada 15 minutos en fase activa de dilatación, y cada 5 minutos en expulsivo.
7. Clasificar en:
      Auscultación normal: entre 110-160 lpm
      Auscultación anormal:

• Basal ≤110 lpm
• Basal ≥160 lpm
• Desaceleraciones

b) MEFI:

• Consideraciones técnicas: velocidad del trazado en 1-3 cm/min. Usar preferentemente transfuctores externos (transductor doppler de autocorrelacion y tocodinamómetro)
• Descripción de las 5 variables a evaluar:

    1. Contracciones uterinas: Numero de CU en 10 minutos. Observar por 30 minutos.
        – Normal: 4-5 CU/10 min
        – Taquisistolía: >5 CU/10 min
        – Hipodinamia: <3 CU/10 min

    2. Frecuencia cardiaca basal: Promedio de la FCFetal cuando está estable, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones
        – Tranquilizador: 110-160 lpm
        – No tranquilizador: 100-109 o 160-179 lpm
        – Anormal: Bradicardia (<100 lpm) o Taquicardia (≥180 lpm)

    3. Variabilidad de la frecuencia basal: Fluctuaciones menores de la frecuencia basal. Estimar la diferencia de latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuación en 1 minuto de trazado.
       – Tranquilizador: Moderada (normal): 5-25 lpm.
       – No tranquilizador: Mínima (<5 lpm) o Ausente por 45-90 minutos.
       – Anormal: Mínima (<5 lpm) o Ausente por >90 minutos.

    4. Aceleraciones: Aumentos transitorios de la FCB ≥15 lpm, que duran ≥15 segundos.
        – Presencia: indicador de normalidad o bienestar fetal.
        – Ausencia: carece de significado si el resto de los parámetros es normal.

    5. Desaceleraciones: Disminuciones transitorias de la FCB ≤15 lpm, que duran ≥15 segundos. Se clasifican en:

• Desaceleraciones periódicas: Son desaceleraciones con un patrón uniforme, repetido (entre una y otra desaceleración). Se subdividen en:
  • Precoces: Corresponden a desaceleraciones simétricas de descenso gradual, que comienzan y terminan junto con la contracción y su punto más bajo coincide con el punto más alto del registro de las contracciones.
  • Tardías: Iguales en forma a las precoces, se diferencian en que,  comienzan en la mitad o al final de la contracción y su punto más bajo  ocurre después del punto más alto de la contracción.  Se llama decalaje a la distancia entre el punto más alto de la contracción y el punto más bajo de la desaceleración. El decalaje debe ser mayor a 15 segundos para considerar que se trata de una desaceleración tardía.

• Desaceleraciones Variables: como su nombre los dice son, desaceleraciones con  patrón variable, en su forma, profundidad y relación con las contracciones, a lo largo del MEFI. Pueden ser subclasificadas en variables simple o complejas aunque según NICHD 2008, tal división no útil en la práctica obstétrica. Se caracterizan por:
• Otras alteraciones:

• Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran más de 15 s o más y duran menos de 2 min
• Cuando las desaceleraciones variables están asociadas a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración, varía con las contracciones sucesivas.

• Desaceleración prolongada: desaceleración que se prolonga por más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Siempre hallazgo anormal.
• Bradicardia mantenida: desaceleración que se prolonga por más de 10 minutos.  Requiere una corrección inmediata  del problema o alteración  o interrupción del parto por la vía más expedita.
• Patrón Sinusoidal: oscilación regular de la variabilidad mantenida de la FCF basal que simula una onda sinusoidal. Este patrón ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3a 5 ciclos por minuto y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo labasal. La variabilidad está ausente.

Con los patrones descritos anteriormente podemos clasificar el trazado obtenido del MEFI en una de las tres categorías  propuestas por NICHD 2008:

La interpretación actual del MEFI en tres categorías,  se justifica en el riesgo teórico de hipoxemia/academia fetal en cada una de las tres categorías:

• Categoría I : 0 %

• Categoría II : 10-30 %

• Categoría III : > 50 %

Medidas de Manejo
a) Patrón Sospechoso:
Evaluación de la paciente para descartar y corregir:

• Hipotensión por compresión de vena cava o post epidural
• Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por patología o iatrogénica)
• Compresión de cordón

Tomar una o varias de las siguientes medidas:

1. Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo o derecho) para descomprimir vena cava y mejorar retorno venoso
2. Hidratación intensiva y/o corrección de la hipotensión
3. O2 por mascarilla
4. Suspender ocitócicos
5. Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrón CTG patológico
6. Si persiste patrón alterado, redefinir la vía del parto, según los antecedentes y condiciones de la paciente, en plazo no >1 hora

b)  Patrón patológico:
Tomar medidas para recuperar condición fetal, mientras se prepara su interrupción en plazo ≤20 minutos:

1. O2 por mascarilla
2. Cambios de posición
3. Hidratación intensiva o corrección de hipotensión
4. Suspensión de ocitócicos
5. Tocolisis de urgencia: Dilución de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero, administración de bolos EV directos, 5-25 mg/dosis.

Referencias

1. Medina, L. (2014) Métodos de estudio de la UFP (Seminario pregrado). Universidad de Chile, Sede Sur, Hospital Barros Luco Trudeau.
2. Robinson, B., & Nelson, L. (2008). A Review of the Proceedings from the 2008 NICHD Workshop on Standardized Nomenclature for Cardiotocography: Update on Definitions, Interpretative Systems With Management Strategies, and Research Priorities in Relation to Intrapartum Electronic Fetal Monitoring. Reviews in Obstetrics and Gynecology, 1(4), 186–192.
3. Carvajal, J. and Ralph, C. (2016). Manual Obstetricia y Ginecología. 7th ed. Recuperado de http://medicina.uc.cl/publicaciones-online/lista