Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
- Infección de la piel, con necrosis, que compromete a la fascia superficial.
- Grave, rápidamente progresiva, emergencia médica.
- Tipo I es polimicrobiana y la Tipo II es estreptocócica
- Existen algunas FN que constituyen síndromes propios tales como la Angina de Ludwig o FN cervical y la gangrena de Fournier que corresponde a una FN en el espacio fascial perineal.
Caso clínico tipo
Paciente de sexo masculino de 15 años, consulta acompañado por su madre en el Servicio de Urgencia debido presentar a cuadro de dolor muy intenso en zona lumbar baja intenso, asociado a fiebre objetivada en 39,2ºC. Al examen físico se observa lesiones tipo vesiculas y maculas que comprometen todo el cuerpo compatibles con Varicela Zóster, en zona lumbar se aprecian zonas de necrosis. Es trasladado de urgencia a la UTI.
Definición
La fasceítis o fascitis necrotizante (FN) es una emergencia dermatológica. Corresponde a una infección rápidamente progresiva de la piel, tejido celular subctuaneo, asociada a destrucción y necrosis de la fascia superficial y ocasionalmente de la profunda. Se acompaña de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad. Se diferencia de la celulitis necrotizante por el compromiso de la fascia.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Se ha estimado una incidencia de 3.5 casos cada 100.000 personas en USA. Se asocian condiciones como diabetes, drogas, obesidad, inmunosupresión, cirugía reciente y traumatismos.
En función del agente etiológico se definen dos tipos:
– Tipo I o polimicrobiana: En 2/3 de los casos se encuentran agentes anaerobios y uno o más anaerobios facultativos asociados a enterobacterias. Incluye la gangrena de Fournier y la FN cervical.
– FN tipo II o estreptocócica: Suele tratarse de una infección monomicrobiana, producida fundamentalmente por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S. pyogenes).
Los factores de riesgo pueden ser divididos en: Locales (Heridas, cirugía local, venopunción, arteriopatía periféric) y Generales (DM, Alcoholismo, Inmunosupresión, Obesidad, Edades extremas).
La localización más frecuentes es en extremiedades inferiores.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que sólo 2/3 de los casos presentan bacteremia.
Inicia como celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado a extensión de la lesión; edema, fiebre alta y CEG. Evoluciona rápidamente a placa indurada con lesiones bulosas, purpúricas y necróticas. Bordes MUY dolorosos con centro anestésico
Se asocia fiebre alta, marcado CEG, hasta shock, FOM y muerte (más frecuente en FN tipo II). Se deben tomar dos o más hemocultivos y gram con cultivo de las ampollas si están presentes (no retrasar cirugía.
En el laboratorio: leucocitosis, desviación izquierda, CK y CKMB elevadas.
Tratamiento
Comprende medidas de soporte hemodinámico, control del dolor, un extenso desbridamiento quirúrgico precoz y antibióticoterapia de duración promedio de 10 días enfocada al agente etiológico.
– Tratamiento empírico:
Primera opción: Penicilina Sódica 5 millones c/6 h ev + Metronidazol 500 mg c/8 h iv + Ciprofloxacino 1,5 grs/día ó Cefalosporina 3ª G. ó Amikacina 1 g/d iv.
Segunda opción: Clindamicina 600-900 mg c/ 6-8 h iv + Ciprofloxacino 1,5 gr día o Cefalosporina 3° gen. ó Amikacina 1 g/d iv
– Tratamiento según tipo:
– En la Tipo I se recomienda PNC + Clindamicina o Ceftriaxona + Metronidazol. También se puede usar Carbapenémicos.
– En la Tipo II el tratamiento de elección es principalmente PNC + Clindamicina por 10 – 14 días.
Dichos antibióticos pueden variar según la edad del paciente, los factores de riesgo, enfermedades subyacentes.
Seguimiento
Por ser de alta mortalidad, constituye una emergencia dermatológica. Debe ser derivarado a un Servicio de Urgencias para manejo quirúrgico y antibiótico
Bibliografía
-Stevens D., Baddour L. (2017) Necrotizing soft tissue infections. (Accessed on February 08, 2017.). Disponible en Uptodate
– Manual CTO de Dermatología 8ª edición. Grupo CTO
