Lumbociáticas y cervicobraquialgias
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico sospecha Tratamiento inicial Seguimiento derivar
Aspectos esenciales
Diagnóstico es clínico.
La hernia se produce frecuentemente en forma brusca en jóvenes y lenta en adultos mayores.
Lo más importante del tratamiento es el reposo y rehabilitación precoz.
Caso clínico tipo
Paciente masculino de 40 años, panadero, con sobrepeso. Inicia hace tres meses, de manera progresiva dolor lumbar sordo, sin predilección horaria, que cede con analgésicos. En el último mes, el dolor se hace más intenso y se irradia a pierna izquierda por su cara posterior, cediendo al final del día con reposo. Al examen físico, fuerza y sensibilidad conservadas, con signo de Lásegue (+).
Definición
Lumbociática: Dolor lumbar que se irradia al miembro inferior, siguiendo el trayecto del nervio ciático (región lumbosacra, región glútea y cara póstero- externa de la extremidad inferior).
Cervicobraquialgia: Dolor cervical irradiado a una de las extremidades superiores a través del territorio de una raíz nerviosa cervical baja (C5, C6, C7 y C8).
Etiología
Siendo la hernia discal la patología neuroquirúrgica más frecuente que provoca el cuadro. Siendo producida por una degeneración del nucleo pulposo y del anillo fibroso que lleva a una compresión radicular, que lleva a la compresión de raíces nerviosas que pasan por el canal. Las más comunes son las que ocurren en los espacios de L4-L5, y mayor en L5-S1. Puede también darse por causas traumáticas, infecciosas, inflamatorias, tumorales. Entre ellas:
Epidemiología
En las lumbociáticas, 96% de los afectados tienen la hernia a nivel de L4-L5 ó L5-S1. El 80% de las personas la tendrán en algún momento, de los cuales la mayoría son hombres. En la cervicobraquialgia, las raíces más frecuentemente comprometidas son C7 Y C6.
Fisiopatología
Degeneración del núcleo pulposo y del anillo fibroso del disco intervertebral por lo que el nucleo sobresale del anillo fibroso (Herniación) pudiendo a llegar a salir del espacio intervertebral (extrusión). El disco herniado provoca compresión de las raíces nerviosas que pasan por el canal pudiendo llegar a radiculopatía o mielopatía.
Diagnóstico
Es principalmente clínico, en el caso de la lumbociática se presenta en un inicio como dolor en la región lumbar, que luego se puede irradiar hacia el trayecto del nervio ciático (región glútea, cara posterior del muslo, cara lateral de la pierna y del pie) este dolor aumenta con la flexión de columna y la bipidestación, disminuyendo con el reposo. En el caso de la cervicobraquialgia se presenta como dolor cervical irradiado a la extremidad superior, según la raíz cervical afectada. El dolor característicamente aumenta con la maniobra de Valsalva.
Al examen físico, observar marcha en talones y punta de pies, flexión de columna, en la lumbociática destaca la presencia del signo de TEPE (dolor al elevar la pierna extendida a menos de 45°, con el paciente en decúbito supino). Signo de Lásegue que se realiza con la rodilla flectada, se provoca flexión de la cadera en 90º y se extiende posteriormente la rodilla provocando dolor irradiado siguiendo el trayecto del ciático, lo cual es positivo. Signo de Gower’s: Aumento del dolor ciático con la dorsiflexión del tobillo. Signo de O’Connell: Dolor en el nervio femoral al producir hiperextensión de la cadera.
Se deben evaluar dermatomas de L4, L5 Y S1 en la lumbociática, o C5, C6, C7 Y C8 en caso de cervicobraquialgia, en busca de alteración de la sensibilidad. Pueden también haber alteraciones motoras (parálisis, paresia) o de reflejos patelar, aquiliano y tibial posterior (hiporreflexia o arreflexia).
Se solicita radiografía de columna lumbosacra de pie antero-posterior y lateral, y radiografía de quinto espacio en proyección lateral a fin de descartar problemas de alineación, espóndilolistesis lítica o ístmica, tumores u otras patologías especialmente visibles en radiografías.
La RNM es el examen de elección en los dos casos. El TAC se solicita secundario a la RNM, para visualizar mejor el detalle óseo de la columna.
El estudio neurofisiológico se solicita cuando la clínica no es clara para determinar el nivel y la magnitud del compromiso radicular.
Tratamiento
Es principalmente conservador. Se debe realizar rehabilitación precoz. Reposo en cama en la lumbociática por 2-3 días (No se ha demostrado eficacia), o con collarín blando en la cervicobraquialgia, al que se pueden agregar de primera linea paracetanol, si no mejora AINEs además de calor local. Si con lo anterior el dolor no cede se pueden prescribir relajantes musculares, sedantes o infiltraciones con corticoides peridurales y en articulaciones fascetarias (en caso de mucho dolor), asociado a kinesioterapia. Cerca de un 90% de las lumbociáticas por hernia discal se resuelven con tratamiento médico. Si las molestias y el déficit de sensibilidad o de fuerza no desaparecen a las 6 semanas, se considera tratamiento quirúrgico.
Seguimiento
Derivar
