Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivación posterior a especialista
Aspectos esenciales
Cefalea de 3 días de duración (>72 horas de duración), con máximo de 4 horas sin dolor.
Hay muchos factores desencadenantes.
Terapia: Triptán + AINE (im) + Antiemético (ev)+ Hidratación (ev)
Caso clínico tipo
Paciente de sexo femenino de 40 años, con antecedentes de migraña. Consulta por cefalea constante en los últimos 3 días, acompañada de náuseas, vómitos y diarrea, que le impiden realizar sus actividades de la vida diaria. Refiere que hace unos 4 días tuvo una intensa pelea con uno de sus hijos.
Definición
Crisis de cefalea migrañosa invalidante y de alta intensidad que se prolonga por un tiempo igual o superior a las 72 horas. La cefalea puede ser constante o tener 4 horas máximo sin dolor (sin contar el tiempo de sueño).
Etiología-Epidemiología
Se observan factores desencadenantes, entre los que podemos encontrar estrés emocional, factores hormonales, ansiedad, depresión, sobreuso de fármacos o fármacos en específico, etc. Afecta al 2% de la población mundial, los factores de riesgo de transformación de episodios de migraña a su forma crónica son el sexo femenino, genética, historia de injuria cerebral o del cuello, bajo nivel educacional, bajo nivel socioeconómico, vida estresante, edad tempranas de la vida, alodinia cutanea, obesidad, ronquidos, trastornos del sueño.
Fisiopatología
Actualmente se piensa que la causa es una disfunción serotoninérgica en estructuras del tronco cerebral (núcleos del rafe), que produce a través del sistema trigémino-vascular una hiperexctitación, una respuesta inflamatoria y vasodilatadora de vasos meníngeos y de los tegumentos, además de hipersensibilidad central. Con baja respuesta al uso de medicamentos ya sea por la sobremedicación o en algunos casos por la persistencia del evento causal. Se desconoce exactamente los mecanismos que promueven la persistencia de la sintomatología. Se ha visto que en muchos casos corresponden a cefaleas mixtas con baja respuesta a medicamentos.
Diagnóstico
Es clínico, presenta cefalea recurrente de predominio hemicraneal, alternante y carácter pulsátil. Se acompaña de náuseas, vómitos fonofobia y fotofobia. Puede ser precedido de aura. En el status migrañoso estos síntomas duran de 48-72 horas, pueden acompañarse de intensa emesis que obliga a su hospitalización. Corresponden en su generalidad a pacientes que identifican que es una migraña de clínica similar a las que suelen tener, pero de mayor intensidad y duración. El examen físico neurológico debe ser normal, y visualización de fondo de ojo, sin evidencia de hipertensión endocraneana. Para descartar otras causas descompensantes de una migraña previa o que expliquen la persistencia, se debe realizar punción lumbar y neuroimágenes, para descartar otros diagnósticos.
Tratamiento
Eliminar fármacos desencadenantes (narcóticos, ergotamínicos). Sedación con benzodiacepinas, rehidratar y administrar antieméticos.
Primera elección de tratamiento: Triptán (agonistas selectivos de serotonina) por vía subcutánea (sumatriptán 6 mg), intranasal u oral (Sumatriptán 50-100 mg ; Zolmitriptán 2,5-5mg) + Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas
Como alternativa, corticoesteroides: Prednisona (1 – 1,5 mg/Kg/día) o Dexametasona (4 – 20 mg/día) durante 2 a 4 días y con pauta progresivamente descendente + AINES.
No farmacológico: Cambio de estilo de vida, terapia físico, terapias cognitivas.
Seguimiento
Derivación posterior a especialista.
Bibliografía
-Garza I. (2016) Chronic migraine In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 02, 2017.)
– Manual CTO de Neurología y Neurocirugía 8ª edición. Grupo CTO
