Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Indica descompensación grave de la enfermedad de base.
- Se debe realizar diagnóstico etiológico.
- Asegurar ABC.
- Uso de diuréticos sólo con una correcta presión de perfusión.
- Controlar evolución por pesaje del paciente.
Caso clínico tipo
Hombre de 28 años sin antecedentes se presenta en el servicio de urgencias en estado de anasarca. Al examen físico se aprecia disminución de la masa muscular, PA: 128/88, exámenes muestran hipoalbuminemia y proteinuria nefrótica. Se debe comenzar tratamiento inespecífico (IECA) y derivar para diagnóstico diferencial de posible glomerulopatía primaria.
Definición
El edema es el signo clínico definido como la acumulación excesiva de fluido en células, tejidos y cavidades serosas del cuerpo; cuando ocurre de manera excesiva y generalizada se conoce como anasarca.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las principales etiologías son la insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia o cirrosis hepática, la insuficiencia renal, síndrome nefrótico y la desnutrición. El mecanismo patológico puede ser por un desbalance entre las fuerzas de Starling (presiones hidrostáticas y oncóticas del capilar e intersticio); disminución del volumen arterial efectivo con consecuente activación del sistema renina angiotensina aldosterona.
Diagnóstico
El objetivo del diagnóstico es encontrar la etiología de esta anasarca, para ello se deben conocer las 3 principales etiologías
- Cardíaca: Se manifiesta con disnea de esfuerzos, DPN u ortopnea. Aumento presión venosa yugular, galope (S3) y disminución presión diferencial. Puede presentarse al examen físico crépitos húmedos en pulmón, sugerente de falla de corazón derecho.
- Hepática: Siendo su causa más frecuente el abuso de alcohol, siendo especialmente sospechoso si la anasarca se presenta en conjunto con signos de DHC (ictericia, eritema palmar, contractura de Dupuytren, telangiectasias, ginecomastia, asterixis u otros de encefalopatía).
- Renal: Que se manifiesta frecuentemente con síntomas de uremia (digestivos, trastornos neurológicos, respiración acidótica, frote pericárdico); albuminuria e hipoalbuminemia, hiperlipidemia u lipiduria, hipercoagulabilidad (que indican Sd nefrótico).
Siempre evaluar la gravedad de la anasarca buscando dirigidamente serositis, y estado de perfusión de órganos (piel, riñón y cerebro).
Los principales diagnósticos diferenciales son el mixedema y el linfedema. En el mixedema los mucopolisacáridos no permiten fóvea, es pálido y más amarillento y la piel es fría, seca y escamosa. El linfedema es un edema duro, dado su cronicidad y contenido proteico (que favorece la proliferación fibroblástica).
Tratamiento
El tratamiento debe estar enfocado a la causa que gatilló el edema. Entre las medidas generales que se pueden tomar está el ABC, restricción hídrica para evitar hiponatremia y de Na+ para evitar una progresión del estado edematoso. Se pueden usar diuréticos (furosemida) sólo cuando se asegure clínicamente una buena perfusión de los órganos para evitar IRA por disminución del volumen efectivo.
Deben responderse cuatro preguntas fundamentales en el manejo de la anasarca:
¿Con que urgencia debe tratarse? El EPA es la única condición que requiere manejo inmediato; en las demás condiciones puede iniciarse la terapia de forma gradual. En particular debe tenerse cuidado con pacientes en que la etiología es hepática, donde la depleción de volumen y cambios en la volemia pueden inducir un sd. hepato-renal.
¿Cuáles serán las consecuencias de corregir el edema? En las etiologías cardiogénica y hepática el edema es consecuencia del mecanismo compensatorio de retención de sodio para mejorar el volumen circulatorio efectivo; en cambio, en la etiología renal la retención de líquido es inapropiada, estando tanto el VEC como el volumen circulante efectivo ambos expandidos.
¿Con qué velocidad debe corregirse el edema? El uso de diuréticos elimina líquido inicialmente desde el espacio intravascular, por lo la corrección debe acompañarse de monitoreo hemodinámico y de revisión frecuente de adecuada perfusión capilar. En el caso de pacientes que presentan mayormente ascitis, el líquido debe movilizarse primariamente desde los capilares peritoneales, cuya capacidad no supera los 300-500 ml/día. En la mayoría de los pacientes puede removerse 2-3 lts/día sin impacto hemodinámico significativo.
¿Qué régimen diurético debe utilizarse? En pacientes con etiología hepática es de elección la Espironolactona + Diurético de asa; en pacientes con sd. nefrótico son necesarias dosis mayores debido al secuestramiento de diurético por parte de albúmina intratubular. El principio general es buscar la dosis diaria única efectiva para inducir diurésis suficiente para la pérdida de peso deseada; típicamente se usa Furosemida 20-40 mg/día (dosis máxima oral 320 mg).
El control del tratamiento se realiza mediante peso diario del paciente, con objetivo de pérdida de 1-1,5 kgs de peso por día.
Seguimiento
Una vez estabilizado el paciente, completar el estudio diagnóstico etiológico y comenzar terapia necesaria, con derivación a especialista según necesidad. Controlar respuesta a terapia por la baja de peso (mantener una tasa de 1- 1,5 kg/día).
