Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Completo
Aspectos esenciales
- Presenta múltiples etiologías.
- La proteinuria glomerular es la causa más prevalente.
- Cuantificación mediante relación proteína total/creatinina en muestra de orina aíslada.
- Pesquisar y seguir microalbuminuria en pacientes diabéticos.
Caso clínico tipo
Hombre, 16 años, consulta por edema periorbitario y orina color marrón. No refiere antecedentes mórbidos de importancia salvo cuadro de infección de vía aérea alta hace dos semanas, tres días de duración, con fiebre y CEG, con resolución espontánea. Al examen físico se constata PA 150/110, edema facial, leve dolor garganta. Laboratorio: BUN = 32 mg/dl Crea =2,1 mg/dl Albúm. = 3,7 g/dl Tira reactiva =+ Sedim. orina: múltiples eritrocitos dismórficos, con cilindros hemáticos.
Definición
El rango de excreción normal de proteínas por vía urinaria es de 40 a 80 mg/día, con un límite superior de 150 mg/día. Excreción de una cantidad superior de este límite constituye la presencia de proteinuria.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
De acuerdo al origen del exceso de proteína.
- Proteinuria glomerular: nefropatía diabética, glomerulonefritis aguda postinfecciosa, nefropatía IgA, nefritis lúpica, amiloidosis, entre otras enfermedades glomerulares.
- Proteinuria tubular: nefritis intersticial aguda, enfermedad renal poliquística, etc.
- Proteinuria de sobrecarga: mieloma múltiple, otras discrasias de células plasmáticas.
La proteinuria de origen glomerular ocurre debido a un aumento de la permeabilidad de pared glomerular, ya sea por perdida de la selectividad de la barrera de filtración o por inflamación y destrucción de la misma, secundario a depósito de inmunocomplejos y activación del sistema del complemento, anticuerpos anti-membrana-basal, ANCA, microangiopatía diabética o a enfermedades de depósito.
La proteinuria de origen tubular ocurre debido a una disrupción del proceso de reabsorción de proteínas a nivel tubular, y generalmente no es un trastorno importante a menos que se asocie con otros defectos en la función tubular (pérdida bicarbonato, fosfato, etc.).
Por último, proteinuria de sobrecarga se expresa secundaria a un aumento plasmático de proteínas que supera la tasa de reabsorción tubular; un ejemplo común es la excreción de cadenas livianas por la hipergammaglobulinemia en mieloma múltiple.
Diagnóstico
La medición de la excreción diaria de proteína por medio de la recolección de orina en 24 horas es el método de medición tradicional y el gold standard para la cuantificación de la proteinuria. Sin embargo, este método ha probado ser poco práctico y complejo de realizar en la práctica clínica, por lo que dos alternativas son las más utilizadas comúnmente:
- Tiras reactivas: corresponden a una objetivación semicuantitativa sobre una muestra de orina aislada (detecta principalmente albúmina y varía desde 15-30 mg/dl “+” hasta >500 mg/dl “++++”).
El screening poblacional con tiras reactivas solamente está indicado en pacientes con riesgo de enfermedad renal crónica. Si es negativo o sólo muestra indicios, está indicado determinar el cuociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina. Si es positivo, debe calcularse el cuociente proteína/creatinina y, de verificarse positivo, está indicada una evaluación diagnóstica renal.
- Relación proteína total/creatinina (en orina): son un buen indicador (e.g. si la muestra posee 260 mg/dl de prot. y 40 mg/dl de creat., la proteinuria sería aproximadamente 6,5 g/día/1,73m²). También hay otras variantes como el uso de relación albuminuria / creatininuria.
Tabla 1. Clasificación de los valores de Orina en 24 horas, Muestra Aislada de Alb/ Proteinuria : Creatininuria.
Los rangos de presentación de proteinuria son:
- 150 a 3500 mg/día → proteinuria en rango no nefrótico
- > 3500 mg/día → proteinuria en rango nefrótico
Tratamiento
Se debe realizar de acuerdo a patología base.
- En proteinuria de origen glomerular utilizar medidas antiproteinuricas: bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona y dieta con restricción proteica moderada.
Seguimiento
Valores crecientes de proteína en orina indican progresión de la patología de base y son indicadores de evolución hacia insuficiencia renal crónica. Evaluar dirigdamente microalbuminuria en todo paciente diabético.
Referencias
1.Venegas N. y Arbeláez M., «Proteinuria». Medicina & Laboratorio 2007; 13: 327-344. Módulo 11 (Orina), número 3. Editora Médica Colombiana S.A., 2007
2. Guía Clínica «Prevención de Enfermedad Renal Crónica». Ministerio de Salud, 2010.
