Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
Na+ plasmático <125 mEq/L de instalación rápida y sintomático.
Síntomas neurológicos: cefalea, compromiso de conciencia, edema cerebral difuso, herniación, muerte.
Corrección rápida con solución salina al 3%. Meta [Na+]p 120-125 mEq/L.
Caso clínico tipo
Mujer de 49 años en tratamiento durante 8 semanas con corticoides, suspendido bruscamente. Presenta cefalea y compromiso de conciencia progresivo durante las últimas 8 horas. Al ingreso destacan: [Na+] 121 mEq/L, [K+] 6,1 mEq/L. Glicemia 80 mg/dL, Osmolaridad plasmática 246 mOsm/kg. [Na+] urinario 36 mEq/L.
Definición
Concentración de Na+ plasmático ([Na+]p) < 125mEq/L de instalación en < 48 hrs.
Epidemiología-fisiopatología-etiología
Se encuentra hiponatremia entre el 15 y 30% de los pacientes hospitalizados, la mayoría de las veces es leve y asintomática. Presenta potencial morbimortalidad en su forma severa y cuando su corrección es demasiado rápida.
Causas de hiponatremia hipotónica:
Disminución de la capacidad de excreción de agua.
Hipovolémica:
Pérdida de Na+ renal: Diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, bicarbonaturia.
Pérdida de Na+ extrarrenal: Diarrea, vómitos, hemorragia, sudoración, tercer espacio.
Hipervolémica:
Insuficiencia Cardiaca, Síndrome Nefrótico, Cirrosis hepática, Insuficiencia renal.
Euvolémica:
Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, SIADH, Diuréticos tiazídicos, Poca ingesta de solutos.
Ingesta excesiva de agua.
Polidipsia primaria.
Soluciones de irrigación sin NaCl.
Fórmulas infantiles diluidas.
Inmersión.
Diagnóstico
El cuadro clínico se caracteriza por síntomas principalmente neurológicos de instalación aguda. Inicialmente aparece cefalea, náuseas, vómitos y posteriormente se agrega compromiso de conciencia progresivo, convulsiones y eventualmente muerte en relación a herniación cerebral por edema cerebral difuso. Al examen físico: disminución del turgor cutáneo, mucosas secas, yugulares planas, oliguria, hipotensión y taquicardia de reposo u ortostática. Para evaluar la hiponatremia se debe determinar la osmolalidad y responder ¿es un pseudohiponatremia? ¿es una hiponatremia falsa?.
La seudohiponatremia puede observarse tras la determinación cuantitativa del Na+ sérico en un volumen dado de plasma con contenido de partículas excluyentes de agua (lípidos y proteínas) superior al normal. En este contexto, el porcentaje del volumen plasmático constituido por agua plasmática (donde se encuentra el Na+) es menor, y por ello el valor de concentración de Na+ (expresado en mEq/L) determinado también es menor. No obstante, la concentración plasmática de Na+ es normal y por ello los pacientes son asintomáticos. Es importante prestar atención a la hiperlipidemia o hiperproteinemia.
La hiponatremia falsa es consecuencia de una osmolalidad sérica elevada (hiperosmolalidad) tal y como puede observarse en caso de hiperglucemia y que es responsable del paso de agua intracelular hacia el espacio extracelular y la consecuente dilución del Na+ en el LEC. Los pacientes con hiponatremia falsa, al contrario que los pacientes con hiponatremia verdadera, no presentan síntomas relacionados con la hipoosmolalidad. En caso de hacerlo, éstos son consecuencia directa de la hiperosmolalidad, y por este motivo se aconseja centrar una especial atención en recuperar los valores normales de osmolalidad. Es importante distinguir estos dos tipos de hiponatremia de la hiponatremia verdadera asociada a hipoosmolalidad, porque tanto las pruebas de evaluación como el tratamiento y el seguimiento terapéutico de los pacientes son diferentes en ambos casos.
Tratamiento
Se indica corrección rápida con solución salina al 3% en la hiponatremia severa y sintomática. En este contexto la velocidad de ascenso de la natremia no debe superar un promedio de 8 a 12 mEq/24 horas, ya que sobre esto existe riesgo mayor de desmielinización osmótica. Muchas veces no se conoce el tiempo de instalación, por lo que en ese contexto es mejor manejarlo como hiponatremia crónica. La meta es llevar a un nivel de [Na+]p “seguro” (entre 120 y 125 mEq/L nunca a lo normal) en pocos días.
Seguimiento
Completo.
Bibliografía
1. Romero C., Salech F. y Segovia E.. «Hiponatremia», pág 148-158. Revista Hopsital Clínico Universidad de Chile 2012; 23. Disponible en: www.redclinica.cl
2. «Hiponatremia». Cap. 5.2 «Trastornos del metabolismo del sodio». Principios de Urgencias, Emergencias y cuidados críticos. Disponible en:
