Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
• Fiebre (>38.3ºC) y RAN <500. Generalmente post quimioterapia.
• Principales agentes son Gram (-), con especial importancia: Pseudomona aeruginosa.
• Se pueden clasificar en bajo y alto riesgo lo que determina el tratamiento.
Caso clínico tipo
Paciente femenino 62 años con antecedente de leucemia mieloide crónica en tratamiento, consulta por presentar fiebre hace dos días. 8 días después de quimioterapia. Se objetiva temperatura de 38.5ºC.
Definición
La sociedad de enfermedades infecciones de America lo define como la presencia de fiebre de 38.3°C en un registro único o de 38°C sostenido por más de una hora asociado a un recuento absoluto de neutrófilos <500 /cc o <1000 con declinación a menos de 500 en 24 horas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los neutrófilos son un determinante crítico de infección. Existe reserva de ellos en la medula ósea, sin embargo, esto puede verse afectado, por ejemplo, con radioterapia o quimioterapia. Es por esto que la neutropenia febril se encuadra principalmente en las emergencias oncológicas, principalmente relacionadas a neoplasias hematológicas. La mayor caída en el recuento de neutrófilos se da entre los días 9-12 post tratamiento. Por lo anterior, es más grave un cuadro febril antes de los 9 días (porque sabemos que el recuento de neutrófilos va a bajar aún más) y menos grave ya pasando el día 12 (va a ir aumentando). Cuando existe daño de mucosas, principalmente respiratorias y digestivas, además de neutropenia la posibilidad de infección es muy alta.
Los agentes etiológicos son principalmente Gram (-) como E. coli, K. pneumoniae y, de especial relevancia, Pseudomona aeruginosa.
Diagnóstico
A todo paciente que cursa alguna terapia que pueda generar neutropenia se le indica que consulte a urgencia de inmediato ante la presencia de fiebre. Frecuentemente la única manifestación es la fiebre ya que no se puede montar una buena respuesta inmune. Es fundamental realizar una anamnesis y examen físico orientado a signos y síntomas que nos orienten al foco.
Se debe confirmar y cuantificar la neutropenia con hemograma y hacer hemocultivos. También se deben hacer otros cultivos o exámenes orientados a la pesquisa del foco infeccioso como una radiografía de tórax, urocultivo, etc.
Existen distintas tablas y scores para determinar si el paciente es de bajo o alto riesgo (complicaciones y mortalidad), pero principalmente se podría resumir en:
• Alto Riesgo: Neoplasia Hematológica, más de 60 años, PMN <100, duración de más de 10 días, inestable, sepsis, con mucositis o con foco.
• Bajo Riesgo: Neoplasia Sólida, menos de 60 años, PMN >100, duración de menos de 7-10 días y sin sepsis, mucositis ni foco.
Tratamiento
Si el paciente es de bajo riesgo se puede usar Ciprofloxacino + Amoxicilina/Clavulánico.
Si el paciente es de alto riesgo, se debe orientar por epidemiologia y para cubrir Pseudomonas. Si es monoterapia puede ser cefepime, ceftazidima, o algún carbapenémico. Si es biterapia algún aminoglucósido (como Amikacina) + Betalactámico antipseudomónico
A las 48 hrs evaluar la posibilidad de Staphylococcus y si es intra o extrahospitalario para pensar en agregar Vancomicina al esquema. De todos modos, lo más probable es que a las 48 horas ya se disponga de los resultados de los cultivos. Si la fiebre es más de 5 días pensar también en hongos.
Seguimiento
Todo paciente con neutropenia febril debe ser hospitalizado y observado cada 4-24 horas para ver su evolución.
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-neutropenic-fever-syndromes-in-adults-with-hematologic-malignancies-and-hematopoietic-cell-transplant-recipients-high-risk-patients?source=search_result&search=neutropenia%20febril&selectedTitle=2~150
