Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
• El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica que debe ser diagnosticada dentro de las primeras 12 a 24 horas, pues de ello, depende el pronóstico funcional del paciente.
• Se debe sospechar en cualquier enfermo con patología oncológica, con síntomas como dolor en la columna, debilidad en miembros inferiores y dificultad en la marcha.
• La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética nuclear por lo que el paciente debe ser remitido a un centro hospitalario, para realizar de forma multidisciplinaria su estudio y tratamiento.
Caso clínico
Hombre 51 años, tabáquico, con antecedentes de cáncer de piso de boca en tratamiento. Refiere 1 semana previo al ingreso disminución de la fuerza e impotencia funcional de miembros inferiores.
Definición
El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica y neurológica de mal pronóstico que se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo.
Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Etiología: Este síndrome se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo. No obstante, los tumores que la producen con mayor frecuencia son: pulmón (12-32 %), próstata (4-28 %), mama en la mujer (12-36 %). Es un poco más raro en los linfomas, carcinoma renal, melanoma y tumores gastrointestinales. Un tercio de los casos que presentan este síndrome son la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón.
Es más común a nivel de las vertebras toracicas (60%), seguida de la lumbares (30%) y luego de las cervicales(10%).
Fisiopatología: Existe una gran correlación entre los tumores que metastizan con mayor frecuencia a nivel vertebral y el desarrollo de este síndrome. La vía de diseminación tumoral puede ser hematógena y por contigüidad. La mayor parte de las veces la invasión del canal medular se produce desde el cuerpo vertebral. La compresión tumoral provoca estasis venoso, lo que condiciona hipoxia. Como consecuencia aparece edema, lo cual genera más compresión, reducción del flujo capilar y finalmente isquemia. Esta isquemia del tejido nervioso origina degeneración neural.
Diagnóstico
El diagnóstico de la compresión medular se basa en el diagnóstico clínico, exploración física y la posterior confirmación por pruebasde imagen.
El síntoma más temprano y frecuente es el dolor de espalda. Puede afectar a cualquier parte de la columna vertebral y suele orientar hacia el nivel de la compresión. Característicamente empeora con los movimientos, el decúbito, la tos, con la maniobra de Valsalva, la flexión del cuello o las extremidades inferiores y en ocasiones no cede con los analgésicos habituales. Puede asociarse a un dolor radicular cuando se afectan las raíces nerviosas y que se irradian por el dermatoma correspondiente (de forma generalmente bilateral a nivel dorsal y unilateral en los niveles lumbares). La percusión de las apófisis espinosas de las vértebras afectadas ayuda a localizar la lesión. Es de suma importancia determinar dónde se inició el dolor y recordar que si la compresión es extramedular la progresión de los síntomas va a ir desde las extremidades inferiores hasta el nivel de la compresión. El siguiente síntoma en frecuencia es la debilidad en las extremidades (85 %). Esta se acompaña con alteraciones en la marcha y el equilibrio y dos tercios de los enfermos no pueden caminar al momento del diagnóstico. Suele ser bilateral y simétrico, de inicio proximal extendiéndose en sentido distal y se debe a la afección de los haces córtico-espinales. La clínica sensitiva es mucho menos frecuente como presentación inicial. Se manifiesta por parestesias y pérdida de sensibilidad. También se presentan alteraciones del sistema nervioso autónomo como la pérdida del control de los esfínteres y la impotencia.
A la exploración se encuentra una primera fase de espasticidad con hiperreflexia y signo de Babinsky bilateral, en fase más evolucionada o en un síndrome de compresión medular de instauración rápida el paciente muestra flacidez e hiporreflexia.
Para la confirmación diagnóstica las pruebas de mayor utilidad son:
-Radiografía simple: revela en el 80-85 % alteraciones como erosión o pérdida de pedículos, lesiones líticas o blásticas, colapso vertebral, masas paraespinales, mientras que el 15-25 % de los enfermos no presentan alteraciones.
– Gammagrafía ósea: es más sensible que la radiografía simple para la detección de metástasis, pero menos específica.
– Mielografía: era considerada la técnica de elección, supone la realización de una técnica invasiva, se asocia a incomodidad y a complicaciones potenciales por la punción.
– Resonancia magnética (RM): actualmente es la técnica estándar en las situaciones de urgencia.
-Tomografía axial computarizada (TAC): es superior al resto de las técnicas de imagen a la hora de evaluar detalladamente la matriz ósea.
– Tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico precoz de metástasis vertebrales antes de que aparezca el déficit neurológico.
– Confirmación histológica por medios invasivos en aquellos pacientes sin antecedentes oncológicos o sin asociación temporal evidente.
Tratamiento
Debe instaurarse lo más rápidamente posible (incluso ante la sospecha clínica).
Las opciones disponibles son cuatro (bien por separado o bien combinadas): corticoterapia, radioterapia, quimioterapia y descompresión quirúrgica.
Este es individualizado y su elección dependerá de la esperanza de vida, la localización, el número de lesiones, el mecanismo de producción de la compresión, la histología tumoral, la velocidad de progresión, la clínica neurológica y tratamiento previo con radioterapia.
1. Dieta baja en sal, inmovilización del paciente y oxígeno suplementario cuando esté indicado: desde el inicio también será necesario utilizar analgésicos y que, aunque a veces los antiinflamatorios pueden controlarlo, en muchas ocasiones el dolor requiere de la utilización de opiáceos y se debe tener en cuenta que estos pueden empeorar algunos síntomas como el estreñimiento y la disfunción vesical.
2. Corticoesteroides, como dexametasona o metilprednisolona: deben iniciarse cuanto antes, en presencia de sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmada por estudio de imagen. Es la primera medida terapéutica por su acción oncolítica, antiedematosa y antiinflamatoria. La droga de elección es la dexametasona.
3. Radioterapia: Este tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor, reducir las necesidades de analgésicos, prevenir el desarrollo de fracturas patológicas, mejorar la movilidad y actividad del paciente y si es posible prolongar la supervivencia, pues detiene el crecimiento tumoral y reduce la presión de los tejidos periféricos.
4. Quimioterapia: Se emplea en casos selectivos, como aquellos que recién debutan con alguna neoplasia con un buen estado neurológico, y con tumores quimiosensibles (tumor de células germinales y mieloma múltiple).
5. Cirugía: Las indicaciones para la cirugía son:
• Inestabilidad de columna.
• Compresión ósea de la médula espinal.
• Deterioro neurológico durante la radioterapia.
• Compresión en un área medular previamente tratada con radioterapia.
• Tumores radiorresistentes.
• Compresión medular en un paciente sin historia previa de cáncer o con episodio muy lejano que precise diagnóstico histológico.
Seguimiento
Derivar.
Referencias
1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression-including-cauda-equina-syndrome?source=search_result&search=comprension%20medular%20sindrome&selectedTitle=5~150
