Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: específico. Tratamiento: completo. Seguimiento: completo.
Aspectos escenciales
- Se debe buscar signos y síntomas de alarma que orienten a etiología estructual
- Se recomienda realizar pruebas serológicas para detectar enfermedad celíaca (por su alta prevalencia en este grupo de pacientes) solo si existen singos de alarma que lo sugieran.
- Las características principales son dolor abdominal y alteraciones en el hábito intestinal de al menos 3 meses de duración.
- La alteración del hábito intestinal puede ser con predominio de diarrea o constipación, ambos con manejos distintos.
- El manejo de las situaciones estresoras desencadenantes es importante.
Caso clínico tipo
Consulta paciente de sexo femenino de 18 años, dolor abdominal asociado a distensión, meteorismo y diarrea. En dos semanas más dará la PSU.
Definición
La colopatía funcional (o síndrome de intestino irritable SII) es un trastorno digestivo funcional (no orgánico), caracterizado por dolor o malestar abdominal crónico, episódico y recurrente, que asocia a distensión abdominal, cambio de frecuencia y/o cambio de consistencia de las deposiciones
Epidemiología
Es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en el mundo, siendo la causa más frecuente de consultas gastroenterológicas ambulatorias. A nivel mundial, se estima una prevalencia alrededor de 11% en población general, con mayor prevalencia en mujeres (2:1). En Santiago, se estimó una prevalencia de 28,6% al año 2013. Según el Consenso Latinoamericano, la prevalencia en la región varía entre 10-20%. Se han reportado que esta población presenta peor calidad de vida que la población general, un alto ausentismo laboral y baja productividad. El diagnóstico generalmente se hace en edades medias de la vida (25-50 años).
Etiopatogenia y Fisiopatología
Se han descrito varios mecanismos fisiopatológicos en los pacientes con SII. Sin embargo, varios están presentes en la población general asintomática, y ninguno por sí solo explica el síndrome. Los dos mecanismos más aceptados son:
i) Motilidad intestinal anormal:
Detectable en el 50% de los pacientes. No existe un patrón de motilidad característico de SII. Puede haber o un aumento de la frecuencia e irregularidad de las contracciones luminales, o un tiempo de tránsito anormal en el (variante constipación), o una respuesta motora exagerada a la colecistoquinina e ingestión de comida (variante diarréica). La estimulación farmacológica de la motilidad intestinal reduce la retención de gases y mejora los síntomas en algunos pacientes.
ii) Hipersensibilidad visceral
Hallazgo frecuente (60%). Hay hiperalgesia y alodinia por hipersensibilización selectiva de nervios aferentes viscerales frente a distensión e hinchazón. No está claro si juega un rol la mediación del sistema nervioso entérico, médula espinal o modulación central.
Otros mecanismos posibles incluyen alteraciones de la microbiota fecal, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, sensibilidad alimentaria, inflamación, post infeccioso, factores genéticos y factores psicosociales.
Diagnóstico
Existe un cuadro clínico clásico que se presenta con dolor abdominal crónico tipo cólico de intensidad variable y exacerbaciones periódicas, asociado a diarrea sin elementos patológicos, constipación que puede ser intermitente con diarrea o función normal. Otros síntomas: distención abdominal, meteorismo, dispepsia, síntomas extra-intestinales (dismenorrea, dispareunia, urgencia miccional).
El diagnóstico, según los criterios de Roma IV, es: dolor abdominal recurrente al menos 1 día por mes en los últimos 3 meses, asociado a 2 o más de los siguientes:
- Relacionados con defecación
- Asociado a cambios de frecuencia de deposiciones
- Asociado a un cambio en forma de deposiciones
La diferencia ente los criterios de Roma III y IV es la disminución de dolor al menos 3 días al mes a 1 vez al mes, y el criterio de ‘’mejoría’’ con la defecación se cambió por ‘’relacionado’’ con la defecación.
El examen físico es generalmente normal, pudiendo presentar distensión abdominal.
Síntomas de alarma que orientan a patología orgánica:
- Pérdida de peso no intencionada (mayor al 10% en tres meses).
- Presencia de sangre en deposiciones.
- Síntomas despiertan al paciente en la noche.
- Historia familiar de cáncer de colon o recto, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.
- Inicio de síntomas después de los 50 años.
La presencia de alguno de estos signos debe orientar la solicitud de exámenes complementarios (ej: hemograma, VHS, perfil bioquímico, hemorragia oculta en deposiciones, colonoscopía, ecografía abdominal, etc). En paciente que inicia con síntomas luego de los 50 años se debe comenzar el estudio endoscópico.
Tratamiento
No existe una terapia específica ni fármaco que pueda englobar toda la fisiopatología. Hay que tener presente que los signos de alarma cambian el manejo. Lo fundamental es la relación médico-paciente y la educación en torno a que es una enfermedad funcional, de carácter benigno, pero que es crónica y recurrente, y se debe tranquilizar, ya muchos pacientes con colopatía funcional tienen temor a presentar un cáncer y buscan organicidad (policonsultan).
Tratamiento es sintomático y según gravedad de síntomas.
i) Síntomas leves.
Manejo no farmacológico: educación, actividad física (20-60 minutos de actividad vigorosa por 3-5 días a la semana ha mostrado reducción significativa de la sintomatología), modificación dietaria (dieta FODMAP, baja en carbohidratos fermentables).
ii) Síntomas moderados-graves.
- Dolor abdominal: primera línea son antiespasmódicos. Segunda línea se pueden utilizar antidepresivos en dosis pequeñas. Probióticos no se recomiendan rutinariamente.
- Diarrea: antidiarréicos ej: loperamida 2 mg 45 minutos antes de comidas en dosis regulares (4-8 mg/día). Segunda línea se pueden utilizar secuestrantes de ácidos biliares. No se sugiere utilizar antibióticos rutinariamente.
- Constipación: dieta rica en fibras. Se pueden hacer ensayos de psyllium o PEG (17-34 gr/día).
Ante síntomas refractarios: reevaluar caso, buscar signos de alarma, adherencia a la terapia y tipo de síntomas.
Seguimiento
Se recomienda utilizar el Cuestionario de Gravedad de Síndrome de Intestino Irritable (IBS-SSS), útil para clasificar a los pacientes con SII en función de su gravedad y para valorar su respuesta al tratamiento y determinar la continuidad o modificación del mismo. En una revisión sistemática de 14 estudios, en pacientes con SII, se reportó que:
- Sólo 2-5% fueron diagnosticados con patología gastrointestinal orgánica como causa de los síntomas (seguimiento: 6 meses-6 años).
- Todos los estudios reportaron persistencia de síntomas al final del seguimiento (seguimiento: 6 meses-15 años).
- En 5 estudios se reportó ausencia de síntomas solo en 12-38% (seguimiento: 2 años).
- En 4 estudios se reportó que permanecen sin cambios de síntomas un 30 a 50% de los pacientes y hay empeoramiento de los mismos en 2-18%. (seguimiento 12 meses-7 años).
- Ningún estudio concluyó con detalle acerca de la frecuencia y duración de las recaídas.
Se deberá derivar a aquellos pacientes que no obtengan respuesta favorable al tratamiento inicial (antiespasmódico y sintomático) asociado al tratamiento antidepresivo posterior a 3 meses de manejo y a aquellos que presenten síntomas de alarma para complementación diagnóstico terapéutica.
Se recomienda derivar a psiquiatría a aquellos pacientes que presenten síntomas persistentes de ansiedad o depresión y no respondan al manejo establecido con antidepresivos.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
Arnold Wald, MD. Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on February 02, 2018).
Arnold Wald, MD. Treatment of irritable bowel syndrome in adults. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on February 02, 2018).
Síndrome de intestino irritable: Revisión actualizada, Medicine, 2012.
