Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Inicial Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Pólipos: usualmente asintomático, puede ulcerarse, sangrar y doler. Si es muy grande, puede obstruir.
- El 50% de pólipos mayores de 2 cms. desarrollan cáncer.
- El cáncer de colon es la primera neoplasia maligna del aparato gastrointestinal.
- Es fundamental el diagnóstico temprano, el cual es accesible al examen del endoscopista.
Caso clínico tipo.
Mujer de 58 años, consulta por dolor abdominal, distensión y vómitos. Con antecedente de cáncer colónico en padre. Refiere que hace 2 días está con dolor en FII, tipo cólico, no irradiado, no se alivia ni se exacerba con ninguna conducta. También refiere cambios en el hábito intestinal y presenta constipación de varios días. La paciente se encuentra distendida, en el momento del comienzo del dolor, desde hace 5 ó 6 semanas.
Definición.
Se denomina cáncer de colon a la presencia de un tumor maligno ubicado en la pared del colon, que corresponden a la última parte del tubo digestivo.
Epidemiología
En Chile ha tenido un crecimiento progresivo, situándose entre los 3 a 5 tumores que causan más muertes. Sobre 1.000 muertes al año son debidas a cáncer de colon en Chile. En países desarrollados este cáncer se sitúa entre las primeras causas de muerte por cáncer. La mortalidad ha aumentado de 1990 al 2010, de 3,7 a 8 casos/100.000 habitantes. En Chile, en hombre ocupa el cuarto lugar como causa de muerte, por tumores malignos; y el quinto lugar en mujeres.
La edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta decada de la vida, sin diferencias por sexo.
Etiología
Principales factores que aumentan el riesgo de cáncer de colon incluyen:
Factores personales
- Edad
- Sexo masculino
- Antecedentes de cáncer colorrectal
- Enfermedad inflamatoria intestinal
Factores familiares o genéticos
- Antecedentes familiares de cáncer colorrectal esporádico
- Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
- Cáncer colorrectal no asociado a poliposis (HNPCC)
Factores ambientales
- Dieta y nutrición: Consumo de carnes rojas y procesadas, carnes cocinadas con humo, el beber moderado (2-3 tragos al día) y consumo de leche no fermentada.
- Obesidad
- Falta de actividad física
- Tabaquismo
- Radiación pélvica
Entre los factores protectores para el CCR destaca: consumo de calcio, folatos, vitamina B6, alta ingesta de frutas y verduras, actividad física, terapia de reemplazo hormonal con estrógenos y progestinas combinados y el uso de Aspirina y AINEs.
Fisiopatología
Tumores y lesiones pseudotumorales son frecuentes en el intestino grueso. Las lesiones benignas de colon son menos frecuentes y corresponden a un muy bajo porcentaje del total de tumores de colon. El adenoma es la neoplasia más frecuente del intestino grueso y se acepta que éstos son lesiones precancerosas. Se presenta en forma de pólipo sésil o pediculado (adenoma poliposo o pólipo adenomatoso). Pueden ser únicos o múltiples.
El adenocarcinoma es el tumor maligno más frecuente de colon. La mayoría de los adenocarcinomas se originan de un pólipo, constituyendo la secuencia adenoma-carcinoma, la cual demora aproximadamente 10 años en desarrollarse.
El 90% de los CCR se originan de un adenoma, aunque sólo el 5% de los adenomas progresarán a adenocarcinoma. Dentro de los adenomas con mayor riesgo, se encuentran los adenomas vellosos, mayores de 1 cm, con displasia de alto grado y adenomas múltiples.
Diagnóstico.
Los pacientes con tumores de colon se pueden presentar de tres formas:
a) con síntomas y/o signos sospechosos,
b) individuos asintomáticos descubiertos por detección de rutina
c) admisión en servicio de urgencia con obstrucción intestinal, peritonitis aguda por perforación de colon, o hemorragia digestiva baja (marcadores de mal pronóstico por presentarse en etapas avanzadas de la enfermedad).
La mayoría de los tumores de colon se diagnostican después de la aparición de los síntomas. De acuerdo con la localización tumoral, las neoplasia de colon derecho se manifiestan principalmente como anemia ferropriva (por sangrado oculto), diarrea crónica, compromiso de estado general (astenia, adinamia, anorexia, edema), masa palpable en fosa ilíaca derecha, dolor localizado y permanente por infiltración neoplásica. Los tumores de colon izquierdo presentan con mayor frecuencia alteración del hábito intestinal hacia la constipación o diarrea con o sin alternancia, alteración en la forma de las deposiciones (acintadas), hematoquezia o rectorragia intermitente. Los tumores rectales presentan tenesmo, pujo, deposiciones acintadas, dolor al defecar, rectorragia y sensación de recto ocupado.
Si la enfermedad es metastásica, presenta síntomas variados de acuerdo a la ubicación de la metástasis (linfonodos, hígado, pulmón, peritoneo), como saciedad precoz, ictericia, ascitis, etc.
Examen de elección: Colonoscopía, permite toma de biopsias para estudio histológico (Biopsia para confirmación diagnóstica y/o buscar presencia de displasia de la mucosa), ademñas de potencialidades terapéuticas (resección de pólipos).
Otros exámenes: Radiología con medio de contraste. Enema baritado. Colonografía por TC.
Tratamiento.
Los adenomas pueden ser extirpados por colonoscopía, especialmente los que son pediculados. Los pólipos sésiles también pueden ser removidos (En algunos casos en varias sesiones), pero con mayor riesgo de perforación. Cuando el pólipo es grande y no puede ser extirpado por endoscopía (incluyendo la polipectomía con asa), debe ser tratado quirúrgicamente con colectomía segmentaria.
Para el tratamiento del cáncer de colon, el tratamiento de elección es la cirugía, la cual consiste en resecar el segmento afectado, dejando márgenes limpios de enfermedad (>5 cms aproximadamente) y llevando consigo el segmento linfovascular correspondiente (linfadenectomía adecuada es >12 ganglios resecados).
En casos seleccionados se emplean terapia complementarias, tales como radioterapia o quimioterapia.
En el caso de metástasis hepáticas o pulmonares aisladas, pueden resecarse y mantener la intención curativa. En enfermedad metastásica avanzada es importante el manejo paliativo. En ocasiones, se realiza tratamiento quirúrgico paliativo en casos de obstrucción (con endoprótesis, ostomías de descarga, colectomías paliativas), perforación o sangrado, constituyendo urgencias quirúrgicas.
Seguimiento.
Por especialista.
Detección temprana y vigilancia a sujetos de alto riesgo: familiares con adenomas, según grado de parentesco, número de parientes afectados, edad de inicio temprano. La vigilancia debe comenzar a los 40 años o si el caso índice era de menor edad al momento del diagnóstico, 10 años antes de la edad de diagnóstico.
El seguimiento posterior a la cirugía consiste en la medición de CEA cada 3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses por 5 años. Junto con lo anterior, se realiza una colonoscopía total anual durante los primeros 3 años y luego cada 5 años y estudio con TC TAP anual por 5 años en total.
Pronóstico
Respecto al pronóstico, se ha visto que el factor más importante previo a la cirugía es el estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico. Se ha visto también que el hecho de tener obstrucción o perforación intestinal confiere peor pronóstico, independiente de la etapa.
La sobrevida condicional de los pacientes con cáncer de colon tratados, después de 5 años del diagnóstico, puede llegar a ser mayor al 80% en toda las etapas menos en la etapa IV, que es de un 48% aproximadamente.
Bibliografía
Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
