Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Síntoma inespecífico que puede corresponder a un conjunto diverso de patologías.
- Se clasifican en mecánicas y motoras.
- Derivar oportunamente y atención a signos de alarma.
Caso Clínico Tipo.
Paciente de 60 años, fumador, bebedor de alcohol crónico, con historia de 4 meses de dificultad para tragar sólidos, que ha ido progresando en el tiempo hasta tener molestias con líquidos actualmente. Al examen, enflaquecido, con dificultad para tragar saliva, sin otras alteraciones. Se solicita Rx tórax, EDA y derivación inmediata a especialista.
Definición.
Dificultad o malestar asociado al paso de los alimentos desde la boca al estómago, ya sea por un compromiso funcional de alguna de las fases de la deglución o por una lesión estructural de alguno de los órganos involucrados en la deglución.
Puede ser clasificada según su curso y evolución; la disfagia lógica es aquella que dificulta inicialmente el paso de los sólidos y evoluciona posteriormente comprometiendo el paso de los líquidos, y la disfagia ilógica no respeta este orden en su curso natural (y suele ser intermitente)
Epidemiología
Se desconoce la prevalencia en Chile. A partir de estudios poblacionales se ha estimado que su prevalencia en población occidental es un 6-11%. Ésta aumenta con la edad, se estima que afecta al 13% de la población mayor de 65 años de edad y afectaría hasta el 60% de pacientes institucionalizados.
Por otra parte se ha descrito que la presencia de disfagia orofaríngea asociada a aspiración se asocia a una mortalidad de un 45% a un año.
Etiología – Fisiopatología
Se pueden clasificar según su etiopatogenia en 2 grupos:
Disfagias mecánicas: Debido a una estrechez absoluta (extrínseca o parietal) o relativa del lúmen, presentándose una obstrucción mecánica al paso del bolo alimenticio en su camino hacia el estómago. Se encuentran las estomatitis, faringitis y esofagitis virales o por hongos; divertículo de Zenker (> 60 años, se manifiesta además con compromiso del estado general); tumores benignos; cáncer de esófago (asociado a alcohol y tabaco); estenosis pépticas y las producidas por sustancias alcalinas. Puede también estar causada por una compresión extrínseca (abscesos faríngeos, adenopatías cervicales, neoplasias mediastínicas, mediastinitis, aneurisma aórtico, etc).
Disfagias motoras: Debido a incoordinación, debilidad de las contracciones peristálticas o alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior. Se subclasifican en: alteraciones de músculo estríado (parálisis faringea, la acalasia cricofaríngea y el globus) y alteraciones de músculo liso (esclerosis sistémica progresiva, espasmo esofágico, acalasia (Rx: ausencia de la burbuja aérea gástrica y una estenosis concéntrica en la unión gastroesofágica, con una dilatación y elongación variable del esófago proximal)).
Diagnóstico.
- Realizar una buena historia clínica y examen físico de cavidad oral y cuello. A través de la anamnesis es posible distinguir la ubicación de la disfagia en 80% de los casos.
- Rx esófago-estómago-duodeno, Pruebas de motilidad (manometría esofágica, estudio dinámico de deglución): Disfagia funcional.
- Endoscopía digestiva alta: Generalmente es el mejor examen de costo beneficio para determinar la causa de la disfagia baja. Adicionalmente, permite tomar biopsias o proceder a maniobras terapéuticas inmediatas (dilatacion o instalación de SNG) para reestablecer la alimentación enteral, si fuese necesario.
Importante descartar signos de alarma (cáncer esofágico):
- Disfagia progresiva, primero a sólidos y luego a alimentos de consistencia paulatinamente más blanda, que progresa a lo largo de algunas semanas o meses
- Pérdida de peso
- Dolor retroesternal
- Hemorragia y la aspiración
- Adenopatías
- Hepatomegalia.
*En los tumores benignos el diagnóstico es endoscópico, mostrando estructuras redondeadas, con una mucosa que las reviste habitualmente intacta.
Tratamiento.
La indicación quirúrgica de los tumores benignos es principalmente para aquellos con dolor intenso, disfagia, hemorragia, compresión de alguna estructura vital o aumento progresivo de tamaño.
Para la Acalasia: bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino, diltiazem), los nitratos de efecto prolongado y los agonistas de los receptores alfa adrenérgicos. Dilatación con balón, cirugía, inyección de toxina botulínica.
Derivar en caso de signos de alarma.
Seguimiento.
Derivar a especialista en caso de persistencia de patología o signos de alarma.
Bibliografía
Manual de Gastroenterología Clínica. Segunda Edición. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diciembre 2015.
