Enfermedad diverticular complicada – Síntesis de Conocimientos

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.

Aspectos Esenciales.

La principal complicación es la diverticulítis y sus complicaciones asociadas.
El diagnóstico es clínico y se complementa con imágenes, siendo el TAC el método de elección.
El tratamiento médico puede ser ambulatorio u hospitalario y dependerá de las condiciones del paciente y tipo de complicación.

Definición.

La enfermedad diverticular complicada se presenta en 15-25% de los pacientes con presencia de divertículos colónicos. Esta entidad se divide en diverticulitis (simple – 75% – o complicada – 25% -) y hemorragia diverticular.

La diverticulitis es una inflamación de uno o más divertículos, con manifestaciones clínicas variables, que van desde la inflamación subclínica a peritonitis generalizada. Fisiopatológicamente corresponde la perforación micro o macroscópica de un divertículo.

Existen diversas teorías de su etiología:

a. Erosión de pared diverticular por aumento de presión intraluminal o partículas espesadas de alimentos, generándose inflamación y necrosis focal.

b. Obstrucción luminal por fecalito en divertículo, generando proliferación de flora bacteriana, disminución de flujo sanguíneo y produciendo necrosis y finalmente perforación. Este es un concepto antiguo.

La hemorragia diverticular se presenta en el 30% de los pacientes con diverticulosis, siendo la causa más frecuente de hemorragia digestiva de origen colónico. Es de origen arterial en la vasa recta del cuello del divertículo, por lo que compromete rápidamente la hemodinamia del paciente. No coexiste con episodios de diverticulitis.

Diagnóstico.

Diverticulitis: Sospecha clínica y confirmación de laboratorio e imagenológica. Presencia de dolor en el cuadrante inferior izquierdo asociado a fiebre, leucocitosis, náuseas y vómitos, distensión abdominal, cambios de hábito intestinal y síntomas urinarios por irritación vesical. Importante es que adultos mayores y pacientes que reciben corticoides pueden tener pocos hallazgos al examen físico (alto índice de sospecha). Imágen de eleccción es el TAC (S 97%, E 100%).

Diverticulitis complicada:

– Absceso: Sospechar cuando persiste con fiebre alta, dolor y CEG a pesar del tratamiento antibiótico.

– Fístula: Más frecuentes en hombres (2:1), pacientes con cirugía abdominal previa y en inmunocomprometidos. La más común es la Colovesical (65-75%). Esta se presenta con neumaturia, fecaluria, hematuria, infecciones urinarias a repetición, disuria y urgencia miccional. La segunda en frecuencia es la fístula colovaginal (25%).

– Obstrucción: Cuadro de constipación, distensión abdominal y deposiciones acintadas. Es una complicación tardía.

– Perforación: Genera peritonitis purulenta o fecaloídea. Se caracteriza por un cuadro de irritación peritoneal con resistencia abdominal, dolor de inicio súbito e hipotensión. Poco frecuente, se presenta con mayor frecuencia en inmunocomprometidos. Requiere intervención quirúrgica de urgencia.

Hemorragia Diverticular: El sangrado suele ser abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo masivo y requiriendo transfusión de emergencia en un 33%. Se detiene espontáneamente 70-80% de las veces. El examen físico suele no presentar alteraciones. Es de mayor riesgo en ancianos, HTA, enfermedad cardiovascular y uso de AINEs. Existe una mayor incidencia de hemorragia en el lado derecho (50-90%).

IMÁGENES:

1. TC Abdomen y Pelvis: Es el método de elección para el diagnóstico de diverticulitis y sus complicaciones. Permite ver presencia de divertículos y aumento en la densidad de tejidos blandos adyacentes. Permite la clasificación de la enfermedad.

Clasificación de Hinchey

I: Absceso pericólico o mesentérico pequeño localizado

II: Absceso de mauor tamaño, a menudo en la pelvis

III: Diverticulitis perforada, causando peritonitis purulenta generalizada

IV: Ruptura de divertículos en la cavidad peritoneal con contaminación fecal, causando peritonitis estercorácea.

2. Enema Baritado: Permite observar el lumen y presencia de fístulas. No debería usarse en la fase aguda de la enfermedad por riesgo de reactivar o complicar la diverticulitis.

3. Ecografía: Buena alternativa si TC no disponible. Muestra divertículos, absceso mural o peridiverticular. En centros de experiencia se ha reportado S 85-98% y E 80-98%

El uso de colonoscopía esta CONTRAINDICADO en episodio agudo, por aumentar posibilidades de perforación. Después de la resolución de la diverticulitis aguda, se puede realizar de forma electiva para evaluar todo el colon (3 meses después).

Tratamiento.

Médico: En presencia de un primer episodio de diverticulitis no complicada. Puede ser ambulatorio u hospitalario.

1. Ambulatorio: Paciente con dolor leve, sin síntomas sistémicos, con buena ingesta y sin comorbilidades.

Indicaciones:

Régimen líquido, luego dieta baja en residuos según tolerancia.
ATB: se debe cubrir Gram (-) y anaerobios. Alternativas son Metronidazol 500 mg c/8 hrs + Quinolona (Ciprofloxacino 500mg c/12 hrs) ó Amoxi-Clavulánico. Por 7-10 días. Se debería observar mejoría en 48-72 hrs después del inicio del tratamiento.

2. Hospitalización: Se indica cuando existe evidencia de: diverticulitis complicada, mala tolerancia oral, dolor severo que requiera analgesia EV, falla del tratamiento ambulatorio, o pacientes de edad muy avanzada, inmunocomprometidos o con comorbilidades.

Reposo intestinal, hidratación IV
Analgesia: Opioides (AINEs y corticoides se han asociado con mayor riesgo de perforación de colon)
ATB EV: se recomienda Metronidazol asociado a Cefalosporina 3º (ceftriaxona 1-2g al día) ó fluorquinolona (ciprofloxacino 400 mg EV c/12 o Levo 500 mg c/12h).
Si mejoría en 48h, iniciar dieta baja en residuos y paso a ATB VO si 24-48h sin fiebre y disminución de leucocitos. Mantener ATB VO por 10-14 días.
Se espera respuesta a los 3 días, en caso contrario sospechar complicación (flegmón o colección) u otro diagnóstico.
Al alta se recomienda mantener dieta alta en fibra (no existe evidencia de beneficio de suspensión de alimentos específicos) y realizar colonoscopía para descartar neoplasia colónica, isquemia y enfermedad inflamatoria intestinal.

* Se mantiene en estudio el rol terapéutico de Mesalazina y Rifaximina.

Drenaje percutáneo: Indicado en abscesos ≥ 4 cm de diámetro (además del tratamiento antibiótico). Permite una reducción del dolor, fiebre y leucocitosis, y la realización de una cirugía electiva en lugar de una cirugía de urgencia en 60-80% de los pacientes. Sin embargo, si el absceso es cavitado, contiene material fecal franco o si se asocia a perforación, requiere de cirugía precoz.

Quirúrgico: indicado en caso de aparición de complicaciones: