Hipertensión pulmonar

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• La hipertensión pulmonar se caracteriza por una presión arterial pulmonar elevada.
• Enfermedad infrecuente.
• Se clasifica en 5 grupos.
• El diagnóstico requiere de cateterismo cardíaco derecho y una evaluación exhaustiva con el objetivo de identificar la causa, preferentemente en un centro con experiencia en el diagnóstico y manejo de HP.
• El tratamiento definitivo es transplante pulmonar.

Caso clínico tipo

Paciente 38 años con asma severo, que relata historia de dos años de evolución caracterizada por hemoptisis, disnea progresiva, síncopes y edema de EEII, se realiza radiografía de tórax que muestra aumento de diámetro en trama vascular arterial pulmonar y cor pulmonale.

Definición

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) se define como la elevación de la presión de la arteria pulmonar media ≥25 mmHg en reposo o ≥30 mmHg en ejercicio.

Se clasifica en 5 grupos:

La PAH del Grupo 1 puede ser idiopática. Otras causas incluyen HAP debido a defectos genéticos heredables, fármacos y toxinas, enfermedades del tejido conectivo, infección por virus de inmunodeficiencia humana, hipertensión portal, cardiopatía congénita y esquistosomiasis.  Del mismo modo, hay muchas causas de HP incluyendo enfermedad cardíaca izquierda (grupo 2); Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial y trastornos respiratorios relacionados con el sueño (grupo 3); Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (grupo 4); Y HP debido a mecanismos multifactoriales poco claros (grupo 5).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La HAP afecta a todos los grupos de edad y poblaciones raciales, así como a ambos géneros. La HAP idiopática y hereditaria (HAP del grupo 1) en la población general es rara. La prevalencia de HAP en pacientes con enfermedades subyacentes específicas en la HAP del grupo 1 (por ejemplo, la esclerosis sistémica) es variable. La prevalencia de grupo 1 a 5 HP en la población general es desconocida y probablemente varía según la etiología de la causa subyacente de la HP.

Es una enfermedad poco frecuente, puede aparecer en cualquier edad.

Etiología:

1. HAP idiopática.
2. HAP hereditaria.
3. HAP secundaria a fármacos y toxinas.
4. HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo, infección por VIH, hipertensión portal, enfermedad cardíaca congénita, esquistosomiasis, anemia hemolítica crónica.
5. HAP persistente en el recién nacido
6. HAP 2ria a cardiopatía izquierda: Disfunción sistólica, disfunción diastólica, enfermedad valvular.
7. HAP 2ria a enfermedades pulmonares e hipoxemia: EPOC, enfermedad pulmonar insterticial, hipoventilación alveolar crónica, SAHOS.
8. HAP 2ria a enfermedad tromboembólica
9. HAP 2ria a mecanismos poco claros o multifactoriales:
10. Tr. hematológicos (esplenectomía, sd. mieloproliferativos).
11. Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, vasculitis.
12. Alt. metabólicas: tr. tiroideos.
13. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante.

En los casos de HAP 2ria a cardiopatía izquierda, cursan con HAP postcapilar (presión de enclavamiento elevada, >15 mmHg).Los otros grupos etiológicos cursan con HAP precapilar (presión de enclavamiento: normal (4-12 mmHg).

Fisiopatología:

La patogénesis de la HP es compleja y probablemente multifactorial.

En el grupo 1 se han estudiado alteraciones en la pared endotelial de los vasos pulmonares (remodelación vascular):

• Fibrosis de la íntima.
• Hipertrofia de la media y estrechez luminal.
• Trombosis intraluminal.

La vasoconstricción, el remodelado de la pared vascular y trombosis in situ producen un aumento de la resistencia vascular pulmonar –> sobrecarga de presión del ventrículo derecho.

La PºAP aumenta con un GC que inicialmente se mantiene, pero con el tiempo disminuye (falla diastólica del ventrículo Dº). Lo anterior lleva finalmente a cor pulmonale.

La fisiopatología del grupo 2, 3, 4 o 5 HP es menos entendida.

Diagnóstico

La HP debe considerarse en pacientes con síntomas de esfuerzo, dolor torácico atípico y síncope de etiología inexplicada. Los síntomas iniciales incluyen disnea de esfuerzo y fatiga que progresan a los signos y síntomas de HP grave y fallo ventricular derecho, incluyendo dolor torácico, síncope y edema periférico. Los signos y síntomas de las enfermedades coexistentes (p. Ej., Insuficiencia cardíaca) también pueden estar presentes o ya conocidos (por ejemplo, VIH, EPOC).

a) Clínica

• Disnea progresiva (lo más frecuente): su gravedad no se relaciona con la elevación de la presión de AP. 
• Fatiga y debilidad: por deterioro del gasto cardíaco.
• Dolor torácico subesternal: por Insuficiencia coronaria ante el aumento de las necesidades del ventrículo derecho + hipoxemia.
• Síncope: por disminución del gasto cardíaco.
• Signos de insuficiencia cardíaca derecha (edema, ingurgitación yugular, hepatomegalia, etc).
• Soplo de insuficiencia tricuspidea, pulmonar, segundo ruido reforzado. 

b) Exámenes:

• Radiografía de tórax: protrusión de AP principal y aumento del ancho de la rama descendente de la AP derecha, oligohemia periférica y cardiomegalia. 
• ECG: en fases avanzadas hipertrofia auricular y ventricular derecha, trastornos de conducción de rama derecha.
• Ecocardiograma útil para estimar la hipertensión pulmonar, descartar causas 2rias de HTP y evaluar la anatomía y funcionamiento cardíaco.
• Estudio funcional: espirometría presenta patrón restrictivo leve. La DLCO2 suele disminuir PaO2 disminuida y PaCO2 puede estar disminuida. Test de Marcha 6 minutos: existe correlación entre la distancia recorrida y la gravedad de la enfermedad, es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Estudio hemodinámico con cateterismo cardíaco: diagnóstico definitivo. Sirve para descartar causas secundarias y para demostrar aumento de la Pº de AP y aurícula derecha.
• Estudio etiológico: dirigido según la sospecha: estudio inmunohistoquímico, pruebas tiroideas, etc.
• En el caso de HAP tromboembólica crónica se sospecha con angioTAC o cintigrafía pulmonar y diagnóstico definitivo con arteriografía pulmonar.

c) Diagnóstico el diagnóstico definitivo se realiza con el estudio hemodinámico (cateterismo cardíaco).

Test de vasorreactividad:

• Se realiza con una sustancia vasodilatadora: epoprostenol, adenosina, etc.
• Tiene implicancias pronósticas y terapéuticas.
• Positivo (20%): disminución de la PºAP media de, al menos, 10 mmHg con una presión final <40 mmHg, sin disminución del GC. Sobrevida a 5 años: 95%. 
• Negativo (80%)

Tratamiento

El tratamiento temprano de la HP se sugiere generalmente porque la enfermedad avanzada puede ser menos sensible a la terapia. Las opciones de tratamiento incluyen oxígeno, anticoagulación, diuréticos, tratamiento de la causa subyacente y terapia médica avanzada específica para HAP

• Es una enfermedad progresiva, por lo que no existe tratamiento curativo.
• Si el test de vasorreactividad resulta positivo la sobrevida a 5 años es de 95%.
• La muerte suele ser por falla cardíaca derecha y, a veces, muerte súbita.
• Sus pilares son tratar la enfermedad de base, reducir síntomas, evitar aparición de coágulos y oxigenoterapia para reducir la carga de trabajo cardiaca.
• HP es una enfermedad progresiva y mortal si no se trata. Sin embargo, la tasa de progresión es altamente variable y depende del tipo y gravedad de la HP.

– Tratamiento no farmacológico: Actividad física y rehabilitación supervisada, evitar embarazo.

– Tratamiento farmacológico: 

• Vasodilatadores, si la prueba de vasorreactividad es positiva son útiles lo calcioantagonistas. Si la prueba es negativa son útiles otros fármacos como: análogos de prostaciclina (epoprostenol iv), antagonistas de receptores de endotelina (bosetán), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafil).
• Para los pacientes con clase funcional III que tienen progresión rápida u otros marcadores de mal pronóstico clínico, algunos expertos administran oral selexipag, epoprostenol intravenoso, iloprost inhalado, treprostinil intravenoso o treprostinil subcutáneo. Para los pacientes que son clase funcional IV de la OMS, se sugiere epoprostenol intravenoso, en lugar de cualquier agente alternativo.
• Para los pacientes con HP del grupo 4 está indicado el tratamiento con anticoagulantes. Para los pacientes con HAP asociada a la esclerosis sistémica, se sugiere no administrar tratamiento anticoagulante. Para los pacientes incluyendo aquellos con hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI), HAP hereditaria y HAP inducida por el VIH y  fármacos, se sugiere administrar la terapia anticoagulante caso por caso.
• Para los pacientes con enfermedad refractaria, la terapia de combinación con un segundo agente, y rara vez un tercero, de una clase diferente es apropiada, a excepción de combinar inhibidores de PDE5 y estimulantes de guanilato ciclasa, lo que está contraindicado debido a un perfil de seguridad desfavorable.
• Transplante pulmonar en fracaso del tratamiento farmacológico en pacientes seleccionados. Es el tratamiento definitivo.

Otras medidas:

• Para pacientes con HP del grupo 3 e hipoxemia en reposo o ejercicio, recomendamos oxígeno suplementario.
• Diuréticos en caso de sobrecarga hídrica.
• En HAP tromboembólica crónica el tratamiento es la tromboendarterectomía.
• Evitar: gran esfuerzo físico, en mujeres en edad fértil evitar embarazo y el uso de ACO. 

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía

Norma Naval. Clasificación actual de la hipertensión pulmonar. Insuf. card. vol.6 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires mar. 2011. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-38622011000100006

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Lewis J Rubin, MD, William Hopkins, MD. Pathogenesis of pulmonary hypertension. Uptodate:  https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-pulmonary-hypertension?source=search_result&search=hipertension%20pulmonar&selectedTitle=4~150