Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
ASPECTOS ESENCIALES:
- Síntomas continuos y nocturnos frecuentes.
- Requiere terapias más agresivas para evitar remodelación, iniciar con 3° escalón: BAAC a demanda + corticoides inhalados + BAAL.
- Si requiere del 4to paso de tratamiento derivar a especialista.
CASO CLÍNICO TIPO:
Paciente conocido como asmático en tratamiento con corticoides inhalados en dosis bajas y Salbutamol de rescate. Refiere aumento de síntomas luego de un episodio de influenza hace un mes, con limitación de su actividad diaria y necesidad de usar Salbutamol 3 veces la última semana.
DEFINICIÓN:
El asma bronquial grave es un cuadro clínico que se caracteriza por presentar síntomas diurnos continuos, despertar habitual por asma, VEF1<60% y variabilidad del PEF>30%.
ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:
El asma grave persistente afecta del 5 al 10% de los pacientes asmáticos, siendo el principal causante de morbilidad y los grandes costos de la enfermedad. En más del 50% de los casos no se consigue el control total a pesar de un correcto tratamiento, y de no corregir con una terapia más agresiva está el riesgo de remodelación de la vía aérea, donde la obstrucción al flujo aéreo se vuelve permanente.
DIAGNÓSTICO:
Todo paciente (en tratamiento o no) con clínica de asma que presente episodios frecuentes y síntomas intercrisis: sibilancias a esfuerzos mínimos, síntomas nocturnos más de 2 veces por semana, limitación de cualquier tipo en su actividad diaria, necesidad de beta-agonistas 3 o más veces por semana. Exacerbaciones graves como antecedente de hospitalización, ingreso a UCI o ventilación mecánica en el último año. En pruebas de función pulmonar, se aprecia un VEF1 (intercrisis) <70% y variabilidad del PEF >30%.
En caso de presentarse asma de difícil manejo, debe siempre pensarse en diagnósticos diferenciales: falta de adherencia al tratamiento, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva (“asma cardíaca”), embolía pulmonar, sarcoidosis, bronquitis, bronquiectasias, RGE, rinitis/rinosinusitis, bronquiolitis, entre otras, y descartar la presencia de aspergilosis broncopulmonar alérgica como causa de descompensación y resistencia a terapia.
TRATAMIENTO:
Dentro de los aspectos generales en el tratamiento se recomienda un manejo multidisciplinario, incluir educación para el paciente (identificar las crisis, técnica inhalatoria), la evaluación de la adherencia, el tratamiento de las comorbilidades y de los factores desencadenantes de síntomas. En asma severa se requiere habitualmente de dos o más fármacos controladores para lograr el control del asma, los que deben ser indicados en cada paciente según la respuesta clínica y tolerancia a efectos secundarios.
Antes de escalar en la intensidad de la terapia se recomienda manejar las comorbilidades. Las recomendaciones de las guías de expertos sugieren iniciar terapia controladora con corticoides sistémicos inhalados en dosis alta o CSI asociado a LABA (se sugiere Fluticasona o Budesonida, con β2 agonistas de acción larga, como Salmeterol o Formoterol, y Salbutamol de rescate); si no se logra el control, se recomienda adicionar un tercer medicamento controlador, con alternativas como teofilina, antileucotrieno o tiotropio.
Frente a mala respuesta al tratamiento o no lograr los objetivos de control (luego de 3 meses) derivar oportunamente al especialista para una caracterización más específica de su asma y manejo con el 4to o 5to escalón de tratamiento que corresponden a corticoides inhalados en dosis medias o altas más β2 agonistas de acción larga con o sin terapia antileucotrienos; o corticoides orales como Prednisona o Prednisolona (menor dosis) con o sin anti-IgE (Omalizumab).
SEGUIMIENTO:
Se espera que luego de comenzado el tratamiento se pierdan los síntomas nocturnos y los intercrisis, quedando sólo con broncodilatación de rescate menor a 2 por semana, para lo cual se da un período de 3 meses.
Criterios de derivación a especialista:
- Todos los pacientes que requieran el paso 4 o superior en la escala de manejo.
- Episodio de exacerbación que amenace la vida.
- No responde a terapia o no logra objetivos de tratamiento en 3 meses.
- Signos y síntomas atípicos que dificultan diagnóstico diferencial.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Paulina Barría P., Fernando Holguin F., Sally Wenzel S., ASMA SEVERA EN ADULTOS: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Revista Médica Clínica Las Condes 2015;26:267-75. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-asma-severa-en-adultos-enfoque-S0716864015000619
