Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales.
- Generalmente presente en politraumatizados.
- Diversidad de lesiones según estructura comprometida.
- Manejo dado por compromiso hemodinámico, vía aérea y ventilación principalmente.
Caso clínico tipo.
Paciente que llega a urgencias luego de un accidente de tránsito, herida con arma blanca o de fuego. Viene hemodinámicamente inestable, o con pronta evolución a inestabilidad.
Definición.
Lesión o herida del tórax que afecta pared ósea, la pleura, los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino.
Etiología – epidemiología – fisiopatología.
El trauma es la tercera causa de muerte. En menores de 40 años, se encuentra en el primer lugar. El 50% de la mortalidad por trauma se debe a traumatismos torácicos (75% se debe a trauma torácico como causa primaria o como elemento contribuyente). En Chile, se aprecia una tendencia al alza en frecuencia y gravedad de casos. Las consecuencias de las lesiones torácicas frecuentemente son hipoxia, hipercapnia y acidosis.
Existe una diversidad de diagnóstico que se incluyen dentro del trauma torácico grave:
1.- Neumotórax traumático: Aire en la cavidad pleural.
– Abierto: Consecuencia de solución de continuidad en pared torácica de diámetro > 2/3 de la tráquea, con paso de aire a cavidad pleural.
– A tensión: Consecuencia de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares, que determinan mecanismo de válvula unidireccional que permite entrada de aire, pero no salida. Generando compresión de mediastino y del pulmón contralateral.
– Simple: a) Incompletos: colapso menor a 25% (en la práctica, no hay separación completa del pulmón y la pleura. b) Completos: colapso entre 25 – 50% (en la práctica separación completa del pulmón y la pleura. c) Totales: Colapso mayor a 50% (pulmón completamente colapsado).
2.- Hemotórax: Sangre en la cavidad pleural.
a) Masivo: Por herida cardíaca o lesiones de vasos arteriales.
b) Progresivo: por sangrado de arterias intercostales o mamaria interna.
c) Hemotórax estabilizado.
3.- Tórax Volante: Infrecuente, asociado a fracturas costales múltiples en 2 o más partes de cada costilla, que generan un segmento de parrilla costal aislado del resto.
4.- Herida Cardíaca.
Diagnóstico.
La tarea más importante en la gestión de los pacientes que han sufrido un traumatismo de la pared torácica se requiere evaluar compromiso intratorácico, intraabdominal, o cualquier otra lesión que amenaza la vida. Los signos vitales anormales, lesión penetrante, o alteración del estado mental debe impulsar de forma automática un mayor nivel de preocupación y evaluación en el servicio de urgencias (SU).
lesiones en la pared del pecho que están asociados con compromiso intratorácico significativo o una lesión intraabdominal incluyen:
• fracturas costales múltiples o desplazados
• fractura de omóplato
• tórax inestable
• fractura esternal
• luxación esternoclavicular posterior
● Los hallazgos físicos de trauma de la pared torácica que son consistentes con lesion intratorácica o lesión intraabdominal incluyen:
• La hipoxia o signos de dificultad respiratoria (por ejemplo, el uso de los músculos accesorios)
• movimiento paradójico de un segmento en el pecho durante la respiración (lo que sugiere tórax inestable)
• La inestabilidad hemodinámica
• señal del cinturón de seguridad a través del pecho o la pared abdominal
• La sensibilidad en múltiples segmentos de nervio (lo que sugiere fracturas costales múltiples)
• deformidad palpable del esternón o varios segmentos de costilla
• sensibilidad abdominal
1.- Neumotórax:
– Abierto: Herida evidente en tórax asociado a ventilación alterada con hipoxia más hipercapnia.
– A tensión: Antecedente de trauma torácico con cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico, taquipnea, hipotensión con examen físico que muestra murmullo pulmonar abolido en hemitórax comprometido, yugulares ingurgitadas, signos de shock. Diagnóstico clínico, no tomar radiografía. Frente a sospecha realizar tratamiento indiciado.
– Simple: Generalmente asociado a herida torácica, aunque también puede producirse en trauma cerrado. Al examen se evidencia disminución o abolición del murmullo pulmonar, timpanismo y disminución de la movilidad del hemitórax comprometido.
2.- Hemotórax: Tiene un espectro de presentación clínica, siendo de gravedad la presencia de hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio, dentro de los escenarios más graves.
A) Masivo: Sospecha diagnóstico ante evidencia de herida de tórax, signos de shock y los elementos semiológicos de ocupación pleural líquida.
B) Progresivo: Ingresan estables o hipotensos, pero se recuperan con el aporte de volumen. Evolucionan al poco tiempo con compromiso hemodinámico, llegando a la anemia y el shock.
C) Estable: Inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinámica.
3.- Tórax Volante: Caracterizado por fracturas costales múltiples, respiración paradojal, ocupación pleural, contusión pulmonar.
4.- Herida Cardiaca: Sospecha frente a herida precordial o con herida de trayecto sugerente. Cuadro clínico de gran espectro:
a) Muerto
b) Clínicamente Fallecido, pero no muerto.
c) Agónico.
d) Con diferentes grados de shock.
e) Hemotórax.
f) Taponamiento Cardiaco: triada de Beck (PAM ↓+ ↑ presión venosa = yugulares ingurgitadas + Ruidos cardiacos apagados).
g) Hemodinámicamente estables.
Examenes: Radiografia de Torax.
Tratamiento.
Según algoritmos ATLS: C-A-B. Según cuadro clínico específico sospechado proceder:
1.-Neumotórax:
Abierto: Manejo inmediato es cierre del defecto, colocando sobre herida parche de tres puntas (sellado con cinta en 3 bordes). Manejo posterior pleurostomía y reparación quirúrgica.
A tensión: Manejo inmediato es descomprimir con aguja gruesa (bránula Nº 14) en el 2º espacio del lado comprometido en LMC. En un segundo tiempo sonda de pleurostomía.
Simple: Según estado general paciente. Tratamiento definitivo con pleurostomía.
2.- Hemotórax:
Masivo: Toracotomía inmediata, manejo por cirujano.
Progresivo: Estabilizar hemodinámicamente, toracotomía o videotoracoscopia por cirujano.
Estable: Toracocentesis o pleurostomía.
3.- Tórax Volante: Los objetivos son: aporte de O2, analgesia y limpieza del árbol bronquial. Tratar la contusión pulmonar y evitar el distrés respiratorio. Optimizar al máximo el manejo del dolor. “Estabilizar” la pared (ventilación mecánica si la gasometría lo indica apoyar incluso con ventilación mecánica).
4.- Herida Cardiaca:
– Fallecido pero no muerto (moribundo): Toracotomía inmediata en el box de reanimación, ventilación asistida, reposición de volumen.
– Agónico: La toracotomía debe practicarse también en el box de reanimación.
– Shock y taponamiento: A pabellón de urgencia para toracotomía. En caso de taponamiento realizar pericardiocéntesis y traslado a pabellón.
– Hemodinámicamente estable: Eco fast para determinar necesidad de cirugía.
Seguimiento.
Derivar.
Referencias:
