Nivel de manejo del Médico General: Derivar a Especialista
Introducción
La broncoscopía (BC) es un procedimiento en que se visualiza el árbol traqueobronquial mediante la introducción de un instrumento dentro de la via aérea. Existen dos tipos de broncoscopía, rígida o flexible, esta última también es conocida como fibrobroncoscopía (FBC)
Este documento revisará elementos fundamentales que debe conocer un médico general sobre la FBC, sus generalidades, indicaciones y contraindicaciones.
Broncoscopía rígida
Es un procedimiento en que se introduce un tubo rígido, con un cabo distal biselado, directamente por la boca (también puede ser introducido por el estoma de una traqueostomía). Consiste además del broncoscopio rígido, un telescopio, una fuente de luz y un monitor.
Se utiliza principalmente para:
Reducción de masas tumorales endotraqueales o endobronquiales de gran tamaño
Retiro cuerpo extraño (si no se puede con FBC flexible)
Dilatación Traqueal
Hemoptisis masivas
Láser u otras formas de tratamiento ablativo.
Broncoscopia flexible
FBC es el tipo más común de broncoscopia. El broncoscopio flexible es un instrumento que se inserta a través de la boca, un orificio nasal, un tubo endotraqueal, un tubo de traqueotomía, o un estoma de traqueotomía y luego se usa para visualizar las cuerdas vocales, árbol traqueobronquial, vías respiratorias segmentarias hasta la tercera generación de vías respiratorias. También se puede utilizar para tomar muestras de lesiones dentro de las vías respiratorias, adyacentes a las vías respiratorias, o en el parénquima pulmonar.
Existen varias formas alternativas a la broncoscopia flexible tradicional :
Ultrasonido endobronquial (USEB)
Broncoscopía electromagnética de navegación (ENB)
Broncoscopía ultrafina
Broncoscopía confoca
Broncoscopía de fluorescencia
Entrenamiento y competencias
Debe ser realizada por operadores experimentados (médicos broncopulmonares, cirujanos torácicos, médicos de cuidados críticos, anestesiólogos y otorrinolaringólogos), quienes deben tener un conocimiento profundo de las indicaciones, contraindicaciones, opciones alternativas, riesgos, complicaciones potenciales y su gestión inmediata,
Indicaciones
Tos (persistente e inexplicable)
Hemoptisis
Sibilancias (localizada / fijo)
Parálisis diafragmática (relativa)
Ronquera inexplicable y / o parálisis de las cuerdas vocales / estridor
Sospecha fístula de traqueo-esofágica
Trauma torácico con sospecha de lesión parenquimatosa
Sospecha traqueomalacia
Verificar colocación traqueotomía o tubo endotraqueal
Evaluar las lesiones precancerosas (autofluorescencia)
Donantes de evaluación trasplante de pulmón
Pueden requerir biopsia o lavado bronquio alveolar:
Hiperinsuflación unilateral / focal o hiperclaridad
Localización de fístula bronco-pleural
Atelectasia (persistente)
Derrame pleural (relativa)
Masa Paratraqueal / Mediastínica / Hiliar
Masa/nódulo parenquimatosa
Diagnóstico de la etiología de la neumonía recurrente (inmunocompetente)
Neumonías nosocomiales: huésped inmunodeficiente
Cuerpo extraño en las vías respiratorias (conocido o sospechado)
Evaluación del rechazo en el trasplante de pulmón.
Investigación
Contraindicaciones
La broncoscopía está contraindicada en condiciones donde la probabilidad de una complicación es alta, ya sea desde el propio procedimiento o de la sedación asociada.
Las siguientes son contraindicaciones para realizar un FBC según los propios broncoscopistas. Es importante aclarar que no existen contraindicaciones absolutas, más bien relativas, en función de la necesidad de realizar la FBC, el riesgo inherente del procedimiento y estado basal del paciente.
Los pacientes con riesgo de descompensación cardiopulmonar
Hipoxemia grave
Actual o reciente isquemia de miocardio
Insuficiencia cardíaca mal controlada
Hipotensión o hipertensión significativa
Exacerbación de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los pacientes con alto riesgo de sangrado.
Pacientes con antiagregantes plaquetarios (por ejemplo, aspirina, clopidogrel, ticlopidina)
Pacientes con terapia anticoagulante
Pacientes con trombocitopenia, coagulopatía, o con insuficiencia renal crónica.
Otras:
Intolerancia a la sedación
La imposibilidad de obtener un consentimiento informado es una contraindicación absoluta, especialmente si se planea un procedimiento electivo.
Materiales e insumos
Todos los equipos y materiales necesarios para llevar a cabo el procedimiento, administrar la sedación, y manejar la vía aérea se deben establecer antes de la broncoscopía. Esto incluye:
Anestésico en aerosol; gel anestésico (opcional)
Broncoscopio; procesador de imagen con fuente de luz
Monitor
Jeringas
Anestésico tópico (por ejemplo, lidocaína)
Solución salina normal para el lavado, el lavado, o el lavado broncoalveolar; el tubo de succión
Catéteres para toma de muestras de las vías respiratorias (por ejemplo, cepillos, pinzas, agujas, etc)
Tubos de solución salina y fijador para la recogida de muestras
Aspiración oral disponible para manejo de vómito o secreciones
Dispositivos para manejo de vía aérea tales como una máscara con sistema de bolsa, de las vías respiratorias por vía oral, y la vía aérea nasal
Equipo para realizar intubación endotraqueal
Epinefrina en una concentración de 1: 20000 para controlar cualquier sangrado endobronquial
Drogas de reanimación, incluyendo medicamentos de soporte vital cardíaco y agentes de inversión (por ejemplo, naloxona y flumazenil)
Monitor para control de signos vitales
Procedimiento
Verificar paciente correcto y confirmar que el paciente no haya bebido ni comido nada en al menos 6 horas. Luego debe ser monitorizado, administrar oxígeno suplementario, generalmente por naricera (2 a 6 lt/min). Se anestesia la vía aérea superior con anestésico tópicos en aerosol (típicamente lidocaína al 1 o 2%)
Sedación. Generalmente se utiliza sedación moderada durante la broncoscopía. Las sustancias usadas típicamente incluyen benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, midazolam) y opioides (por ejemplo, fentanilo). Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir sedación profunda con bajas dosis de propofol
El procedimiento detallado no será descrito pues escapa a las competencias que debe conocer un médico general.
Monitorización post procedimiento (hasta que los efectos de la sedación y la anestesia se han resuelto). No debe ingerir alimentos por un mínimo de 1 hora después del procedimiento, hasta que haya aparecido el reflejo nauseoso, con el fin de evitar aspiración. Eventualmente se puede solicitar una radiografía de tórax, para descartar complicaciones inmediatas como neumotórax. Los pacientes deben ser informados acerca de posible fiebre, odinofagia, hemoptisis de pequeña cuantía. En caso de disnea, superficialización de la respiración, dolor torácico deben consultar en urgencias
Complicaciones
La FBC es un procedimiento seguro con tasas de complicaciones reportadas van desde 0,08 hasta 1,08%.
Las complicaciones más comunes incluyen hipotensión transitoria relacionada con la sedación, broncoespasmo, hipoxemia, epistaxis debido al trauma del enfoque nasal, náuseas, vómitos, hemorragia, neumotórax, arritmias cardíacas, infecciones, síncope vasovagal, laringoespasmo, etc
Las complicaciones mayores son particularmente poco comunes (neumotórax, hemorragia e insuficiencia respiratoria)
La mortalidad relacionada con el procedimiento es extremadamente rara y se asocia a cardiopatía u obstrucción de las vías respiratorias severa.
- Las complicaciones del uso de anestesia tópica son poco frecuentes.
