Nivel de manejo del Médico General: Derivar a especialista
Introducción
Se define como la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la pared torácica, con fines terapéuticos, facilitando la eliminación de aire o líquidos presentes ella y evitando la acumulación de los mismos, con la consecuente re-expansión pulmonar.
Indicaciones
Neumotórax
Hemotórax
Derrame pleural masivo o persistente
Empiema
Quilotórax
Post cirugía (toracotomías, esternotomías).
Contraindicaciones
Paciente no cooperador
Alteraciones importantes e incorregibles de la coagulación
Enfermedad cutánea en el sitio de punción
Derrames o neumotórax de pequeña cuantía sin repercusión respiratoria
Insuficiencia cardiaca descompensada
Enfisema en zona de punción (relativa)
Materiales o insumos
Guantes
Delantal
Campos
Paños y gasas estériles
Antiséptico para la piel
Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares
Anestésico local (Lidocaína 1-2%)
Hoja de bisturí
Pinza Kocher
Sutura de seda 0 y 3-0
Tubo de drenaje
Grueso (24F o más) para hemotórax o empiemas
finos o medianos (14F-22F) para hemotórax pequeños, derrames no complicados o neumotórax, sistema de drenaje apósitos.
Puede usarse un sedante previo al procedimiento (midazolam 1-5 mg).
Ecógrafo en caso de necesitar apoyo imagenológico.
Recordatorio anatómico
Procedimiento
El drenaje puede ser insertado en la línea medioclavicular en el 2do espacio intercostal o en la línea medioaxilar (LMA) en el 4to-5to espacio intercostal (lo más frecuente). Si es un derrame libre, realizarlo por línea axilar posterior y puede ser de ayuda una guía por ecógrafo.
El paciente debe estar en decúbito supino y el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila. También se pueden poner rollos de género por detrás del paciente para dejarlo en oblicuo lateral y mejorar la exposición. Con técnica quirúrgica aséptica, limpiar la piel del área de inserción e infiltrar anestesia, mediante una pápula subdérmica con aguja hipodérmica para luego infiltrar los planos musculares hasta la pleura parietal con aguja intramuscular.
Realizar una incisión con bisturí paralela a la costilla del calibre del tubo a introducir y luego ir disecando los planos musculares con la pinza de Kocher. En tubos de gran calibre, se puede explorar con el dedo índice la cavidad pleural antes de introducir el drenaje y realizar disección digital (recordar “meter el dedo, para no meter la pata”).
Se introduce el tubo hasta el borde superior de la costilla inferior, empujando con firmeza el trocar con la mano derecha mientras se pone un tope a la entrada del mismo con la mano izquierda una vez que llegó a este borde. Luego, empujar el tubo hasta llegar al tope de la mano izquierda, sin forzar bruscamente para evitar perforar órganos internos. Una vez en la cavidad pleural, retirar 1 cm el trocar, empujar el tubo hasta el lugar deseado (ápice en neumotórax, base en derrames) y antes de retirarlo completamente, pinzar el tubo para fijarlo al sistema de drenaje. Fijar el tubo con punto 0 a la piel y cerrar la incisión alrededor de este con seda 3-0.
Complicaciones
La lesión de pulmón acompañada de neumotórax puede producirse cuando la aguja de la toracocentesis lesiona el pulmón.
El neumotórax se produce tanto por escape de aire que entra a través del pulmón lesionado, como por aire que penetra a través de la toracocentesis.
El hemotórax puede producirse por una lesión de los vasos intercostales o por una fisura del pulmón.
