Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.
Introducción
La ventilación mecánica (VM) se define como el soporte avanzado de la ventilación, que introduce oxígeno en el sistema respiratorio del paciente de manera artificial, por medio de un sistema mecánico externo o ventilador. La ventilación mecánica invasiva (VMI) es la variante de la VM que se realiza en un paciente intubado.
Los principales objetivos de la VM son:
- Mantener adecuado intercambio de gases: Corrección de hipoxemia y/o acidosis respiratoria.
- Garantizar la ventilación.
- Reducir el trabajo respiratorio.
- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea
La VMI no está exenta de riesgos, algunas consideraciones a tener en mente son:
- Periodo de adaptación del paciente al ventilador.
- Prevención de la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
- Retirada del ventilador tan pronto sea posible.
Tipos de ventiladores y modos de VMI
Existen diferentes tipos de ventiladores y modos de VMI, se resumen a continuación:
1. Técnicas de soporte ventilatorio total
- Paciente Pasivo (Ventilación Mecánica Controlada): se otorga un volumen corriente determinado, independiente de la magnitud del impulso respiratorio del paciente. En general se utiliza en pacientes sin esfuerzo respiratorio. Considerar que puede derivar en atrofia de músculos respiratorios, y que en pacientes con esfuerzo inspiratorio es conveniente su supresión para evitar asincronía entre ventilador y paciente.
- Paciente Activo (Ventilación Mecánica Asistida/Controlada): el respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente y aplicará el volumen corriente programado al censar una caída de presión (cuya magnitud se puede ajustar) al iniciarse el esfuerzo inspiratorio. Permite sincronía respirador-paciente, evita atrofia de musculatura respiratoria, reduce necesidad de sedación. Como complicación, puede generar o aumentar el atrapamiento aéreo.
2. Técnicas de Soporte Ventilatorio Parcial
- IMV (Ventilación Mandatoria Intermitente): se alternan respiraciones no espontáneas (mandatorias) con espontáneas, se clasifican en sincrónicas o asincrónicas según si las respiraciones mandatorias se inician o no en relación al inicio de un movimiento inspiratorio espontáneo del paciente.
- Presión Soporte: las respiraciones son espontáneas y solo se asegura una presión soporte, el paciente realiza mayor trabajo que en otras modalidades. Debe acompañarse de vigilancia estrecha.
- PEEP (Presión Positiva al final de la Espiración): impide que la presión de la vía aérea llegue a cero en la espiración, lo cual favorece la oxigenación. Indicado en SDRA y EPA cardiogénico.
Indicaciones
1. Soporte ventilatorio:
- Apnea.
- Ventilación alveolar inadecuada inminente: PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crónica); capacidad vital menor de 10-15ml/kg; espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6.
- Falla en la oxigenación arterial (exceptuando causas de hipoxemia crónica): cianosis con FiO2 mayor de 60%; hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%; gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100%; relación V/Q disminuida mayor de 15-20%.
- Paro cardiorespiratorio.
- Falla inminente de mecánica inspiratoria: fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal; trabajo excesivo: taquipnea > 35/min, tiraje, uso musculatura accesoria; fuerza inspiratoria disminuida ( < – 25 cm de Agua) – Glasgow < 8
2. Favorecer la eliminación de secreciones traqueobronquiales.
3. Aliviar la obstrucción de la vía aérea superior.
4. Proteger la vía aérea para evitar la aspiración de contenido gástrico.
Materiales o insumos necesarios
- Ventilador y personal entrenado en su uso.
- Paciente correctamente intubado.
Pasos críticos
La modalidad inicial debe determinarse según el estado del paciente y la patología asociada a la indicación de VM, por defecto se utiliza la modalidad asistida-controlada y los parámetros ventilatorios y las alarmas esenciales deben estar estandarizados y han de prefijarse como parte de la programación inicial del ventilador, para lo cual se requiere de personal entrenado e infraestructura adecuada.
