Dermatitis de contacto

 Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• El test del parche es el examen para corroborar el diagnóstico de Dermatitis de Contacto Alérgica (DCA).
• Un contactante frecuente en la Dermatitis de Contacto Alérgica es el Níquel presente en bisutería, Cromo en cemento.
• En Dermatitis de contacto Irritativa (DCI) el daño es limitado a la zona de contacto, en Dermatitis de Contacto Alérgica puede haber compromiso distante. Lo provocan comunmente detergentes, partes de plantas, papel, acidos, alcalis entre otros.

Caso clínico tipo

DCI: Dueña de casa de 40 años con eritema, pápulas y microvesículas en las manos, con antecedente de uso de cloro sin protección como método de higiene y con patch test negativo.

DCA: Mujer de 20 años con eritema, microvesículas, rezumación y edema en pabellones auriculares y ala nasal, relacionada al uso reciente de joyería de fantasía.

Definición

Respuesta inflamatoria  localizada de la piel a múltiples agentes exógenos tanto químicos como físicos. Puede ser resultado de daño citotóxico directo o alérgico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Existen 2 mecanismos etiopatogénicos básicos, el irritativo (80%) y el alérgico (20%). Están presentes en el 4% de la población, y las mujeres son más comunmente afectadas.  Incidencia disminuye en pacientes mayores de 65 años.

La dermatitis de contacto irritativa (DCI):  Es el tipo más común. Se produce por daño directo al contacto agudo o crónico a agentes químicos o físicos que irritan la piel, provocando disrupción de la barrera epidérmica (Estrato corneo), provocando el aumento de IL-1, TNF-alph que llevan al aumento de quimoquinas proinflamatorias, como consecuencia se produce vesiculas intraepidérmicas y necrosis de queratinocitos. Las manos son el sitio más afectado (relacionado a ciertas ocupaciones, peluquería, limpieza, trabajo en salud, etc). En niños, la dermatitis del pañal es el sitio más frecuente. 

La dermatitis de contacto alérgica (DCA): se produce por hipersensibilidad tipo IV. Resulta de una exposición previa sin respuesta (sensibilización), y aparición de lesiones 48 horas post exposición en sensibilizados. La reacción es dosis-independiente. Las lesiones mayores se dan en el área del contacto, que después se expanden o generalizan. Los haptenos más frecuentes son Dicromato de Potasio: Cromados, Cuero, Cemento; y el Sulfato de Níquel: Metales de fantasía, joyas accesorios, acero inoxidable, material quirúrgico.

Diagnóstico

Clínica: 

• Lesiones localizadas en sitio de contacto de la piel.
• Ardor, escozor y eritema transitorio.
• Quemaduras químicas agudas.
• Erupción acneiforme y folicular, miliaria, cambios pigmentarios, alopecía, reacción granulomatosa.
• Clínica depende de la temporalidad: Aguda da más eritema, edema, vesículas, exudado, costras hemáticas y/o mielicéricas. La exposición crónica genera placas descamativas, liquenificadas con excoriaciones, piel seca.

Localización del eczema y agentes etiológicos responsables más frecuentes:

• Cuero cabelludo y orejas: Champú, tintes de cabello, medicaciones tópicas.
• Párpados: Laca de uñas, cosméticos, productos capilares, medicamentos tópicos.
• Cara: Alergenos aéreos, cosméticos, filtros solares, medicamentos para acné, lociones de afeitado.
• Cuello: Cadenas, alergenos aéreos, perfumes, lociones de afeitado.
• Tronco: Medicamentos tópicos, filtros solares, plantas, ropa, elementos metálicos, gomas de la ropa interior.
• Axila: Desodorante, ropa.
• Brazos: Relojes y correas.
• Manos: Jabones y detergentes, alimentos, disolventes, cementos, metales, medicamentos tópicos, guantes de goma.
• Genitales: Preservativos, alergenos transferidos por las manos.
• Región anal: Preparaciones de hemorroides, preparaciones antifúngicas.
• Piernas: Medicaciones tópicas, tintes de medias.
• Pies: Zapatos, cemento.

Comparación DC irritativa vs. DC alérgica

Se puede realizar test de parche para excluir el diagnóstico de dermatitis alérgica.

Tratamiento

1. Identificar elemento contactante y suspenderlo.

2. Evitar agentes agravantes (exposición excesiva a jabones, detergentes, agua).

3. Evitar irritantes o químicos cáusticos usando ropa protectora (guantes, gorros, pechera, etc).

4. Si el contacto ocurre, lavar con agua o solución neutralizante.

5. Corticoterapia:

• Tópico (Leves):Cara y pliegues usar Hidrocortisona 1%, crema o pomada, 2 veces al día por 7 días. En tronco y extremidades, betametasona crema, 2 veces al día por 7 días.
• Oral (Severas). Prednisona 0.5 mg a 1 mg/kg día por 7 días, en 2 tomas diarias. 

6. Lubricación: Vaselina Sólida o Novo Base II, varias veces al día. NO usar emulsionados.

7. Antihistamínicos (prurito intenso): Clorfenamina 4 mg. 2-3 veces por día, Hidroxicina 20 mg. en las noches (niños 1 mg/kg día). 8. Manejos especiales:

• Manos: Usar doble guante o guante de algodón (lavado con jabón blanco), en contacto directo con la mano, sobre este, un guante de látex o goma. Crema para manos 5-6 veces al día.
• Dermatitis por níquel: Evitar contacto con metales (aros de fantasía, hebillas, broches).

Seguimiento

Derivar ante falta de respuesta a tratamiento o recurrencias.

Bibliografía

-Goldner R. , Papapit T. (2016) Irritant contact dermatitis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 02, 2017.)

 – Manual CTO de Medicina y Cirugía 8ª edición Dermatología. Grupo CTO