Epistaxis a repetición

Aspectos esenciales

Frecuente en niños.
La mayoría de los casos son leves y autolimitados, pero hay un porcentaje de casos graves con anemia secundaria.
Siempre estudiar la causa.
Descartar alteración de la hemostasis.
Tratamiento según etiología.

Caso clínico tipo

Paciente de 5 años, consulta por epistaxis en múltiples oportunidades, de baja cuantía y autolimitadas. Desde los 3 años de edad. Al examen físico no se observa sitio de sangrado activo, con signos vitales estables.

Definición

Pérdida de sangre proveniente de los vasos de las fosas nasales. En episodios repetidos.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Motivo de consulta frecuente en la población general. Con una prevalencia de 10 a 15%. 60% de la población ha presentado epistaxis y un 6 % ha requerido tratamiento médico.

Lo más frecuente es que el origen de la epistaxis sea anterior proveniente del plexo de Kiesselbach (90%). Con menor frecuencia son posteriores provenientes principalmente de la ruptura de la arteria esfenopalatina.

Causas:

Locales	Sistémicas
Traumáticas. 90% digitales, por grataje. También trauma directo y barotrauma.	Arterioesclerosis – HTA
Inflamatorias. Rinitis aguda (Viral o bacteriana) y Crónica (alérgica).	Enf. Infecciosas: (Ej. Hepatitis, influenza, MNI).
Defectos anatómicos. Ej. Desviación septal	Vasculares – Traumatismos vasculares. (Púrpuras, hepatopatías, Rendu Weber-Osler)
Quirúrgicas	Hematológicas o intravasculares.
Tumorales	Endocrinológicas

Diagnóstico

Se debe tratar como un signo en el manejo clínico inmediato, y como un diagnóstico en el mediato. Se debe tratar adecuadamente el sangrado local, así como tratar la etiología y dar un soporte hemodinámico adecuado.

Anamnesis: Es de vital importancia y no es reemplazable por exámenes de laboratorio. Determinar las características de la epistaxis a repetición, frecuencia, duración, intensidad (cantidad de sangre perdida), edad de inicio, y si se trata de sangramiento uni o bilateral; ya que en epistaxis leves sólo existe 10% de anormalidades de laboratorio, que aumentan a 58% en severas a repetición según algunos estudios. Investigar en forma dirigida historia de petequias, púrpura, equimosis de fácil aparición, hemorragias quirúrgicas o alveolorragias posteriores a extracciones dentarias, así como antecedentes de síndrome de mala absorción y de ingesta de medicamentos antiplaquetarios. Las hemorragias recurrentes en cuya investigación no se ha encontrado una causa local que las explique, hace también sospechar una alteración de hemostasis.

Examen físico completo: Presión arterial – pulso. Piel: Inspeccionar si presenta equímosis, petequias, hematomas, etc. Adenopatías.

Examen oral y faríngeo:Si hay sangramiento posterior (observación de descenso de sangre fresca por la orofaringe, en posición sentado) telangiectasias, petequias, etc.

Examen nasal: Buscar dirigidamente un cuerpo extraño o una masa nasal que explique la epistaxis a repetición.

Examenes de laboratorio: Hemograma, VHS, Pruebas de coagulación.

Imágenes:si se sospecha tumor. TAC, RNM

Tratamiento

En el manejo agudo de la epistaxis: (ver con más detalle en tema epistaxis leve).

1. Determinar la cuantía del sangrado y reanimación hemodinámica inmediata si es necesario.

2. Identificación del punto sangrante (idealmente).

3. Control terapéutico mediante medidas locales, invasivas u otras.

La recurrencia de la epistaxis se puede prevenir solamente considerando las múltiples causas con tal de aplicar medidas preventivas apropiadas. Además, se recomienda la humectación de la mucosa nasal y prevención del trauma local.

Otras alternativas terapéuticas son la cauterización, corticoides nasales en pacientes con rinitis o uso de descongestionanes nasales con anti histamínicos ( en mayores de 2 años).

Seguimiento

Por especialista.