Epistaxis (urgencia)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Completo Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

La gran mayoría de los episodios de epistaxis son autolimitados y no requieren tratamiento 

Más frecuente en los niños entre los 10 a 13 años

Asociado a estacionalidad (verano)

90% corresponde a epistaxis anterior

Caso clínico tipo

Niña de cinco años sin antecedentes médicos conocidos es traída por su madre al Servicio de Urgencia por sangrado nasal que no cede a la presión, se constanta al interrogatorio que ha acudido a su consultorio en repetidas ocasiones por episodios espontáneos y autolimitados de epistaxis que no han involucrado repercusión hemodinámica y aparecen por momentos asociados al calor o a la actividad física.

Definición

Pérdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los vasos de las fosas nasales

Etiología-epidemiología-fisiopatología

La epistaxis ha sido reportada en al menos un 60% de la población. Su presentación tiene una distribución bimodal, con peaks de incidencia en niños de 10-13 años y en los adultos sobre los 50 años.

Se presenta en la mayoría de los casos en escasa cuantía y de resolución espontánea, pero en ocasiones, estos episodios pueden alcanzar mayor gravedad poniendo en riesgo la vida del paciente

Las epistaxis se dividen en dos tipos según su ubicación:

1. Epistaxis anterior: Son las más frecuentes (90%). Se originan en la parte anterior de la nariz, el área de Little, la cual está ricamente irrigada por el plexo de Kiesselbach.

2. Epistaxis posterior: comprometen los vasos de las arterias esfenopalatinas y el sangrado ocurre por detrás del meato medio; por esta razón no siempre son claramente identificables, pudiendo presentarse como hematemesis, anemia, hemoptisis o melena.

Según su etiología se divide en:

Locales: Trauma digital, Desviación septal, Neoplasia, Irritantes químicos

Sistémicas: Coagulopatías  (vW, 20.000 pl), Insuficencia renal, Alcoholismo, Anomalías vasculares

Diagnóstico

Es Clínico

Anamnesis exhaustiva (medicamentos, alteración de la coagulación, lado, cuantía del sangrado)

Examen físico completo:

Presión arterial, Pulsos, Piel (equimosis, petequias, hematomas, etc)

Examen oral y faríngeo : si hay sangrado posterior (observación e descenso de sangre fresca por la orofaringe, en posición sentado), telangiectasias, petequias, etc.)

Rinoscopia anterior y posterior

Exámenes según sospecha clínica

Tratamiento

Estimar la cuantía del sangrado  (FC, PA, alteración de conciencia, diuresis)

Reanimación hemodinámica inmediata si es necesario

Identificación del punto sangrante (idealmente)

Control terapéutico mediante medidas locales, invasivas u otras

Tratamiento –> Control local

1. Fuente de luz adecuada / microscopio

2. Espéculo nasal / Pinza bayoneta

3. Algodón / Gasa larga / Sonda Foley

4. Vaselina / Anestésico local / vasoconstrictor / Nitrato de plata

5. Protección personal

– Tratamiento de Epistaxis Anterior, Superior y en Napa.

   1. Presión digital: presión digital comprimiendo el ala nasal durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en forma lenta

   2. Cauterización (con Nitrato de plata): Procedimiento realizado habitualmente con nitrato de plata bajo anestesia local. Sólo puede practicarse si el vaso sangrante es       perfectamente identificable. No se recomienda una cauterización en ambos lados del tabique por riesgo de perforación

   3. Taponamiento anterior (algodón, gasas, merocel, rapid rhino, gelitas, surgicel + vaselina o ungüento de CAF): Lo común es realizarlo con gasas o algodón, este material debe estar lubricado (ungüento antibiótico), insistir en la buena preparación con anestésico tópico, vasoconstrictores, tener una buena luz. Otros tipos de materiales sintéticos son el Merocell, es irreabsorbible, se introduce lubricado, su consistencia es dura, una vez estando en fosa nasal se hidrata con solución fisiológica, tomando una consistencia suave como esponja-

  4. Otros  (cola de fibrina)

– Tratamiento de Epistaxis Posterior

  1. Taponamiento posterior con sonda Foley

    a. Se introduce por la fosa nasal hasta ser vista la punta en el orofarinx.

    b. Luego se infla con 5-10 ml (puede ser mas) de agua.

    c. El catéter luego se tracciona, enganchándolo en la coana. Debe acompañarse siempre de un taponamiento anterior. Debe protegerse muy bien la columela, pues es susceptible     a necrosis por presión (acolchar la zona).

  2. Gasa y algodón: Este taponamiento debe ser mantenido por 4 a 7 días, se recomienda dejar un antibiótico de amplio espectro

Se describen otros procedimientos como tratamientos que son siempre una alternativa a los ya descritos debido la persistencia o reiteración del sangrado como:

1. Cauterización endoscópica

2. Ligadura arterial

3. Embolización arterial

Seguimiento

Descartar causas de mayor complejidad mediante exámenes complementarios. Ante sospecha: derivar a especialista.