Coagulopatías adquiridas

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
Los defectos adquiridos de la coagulación pueden afectar distintos niveles de la hemostasia.
Se asocian a enfermedades sistémicas, las más frecuentes: CID, hepatopatías crónicas y déficit de vitamina K.
Siempre hay que indagar antecedentes familiares y complicaciones hemorrágicas.
Realizar los exámenes iniciales de coagulación para tener una aproximación diagnóstica.

Caso clínico tipo
Paciente de 50 años, alcohólico crónico y con el antecedente de várices esofágicas. Al examen físico se encuentran equimosis en ambos brazos y petequias en los pies. Refiere además que presentó complicaciones (hemorragia) luego de una cirugía.

Definición
Las coagulopatías adquiridas son procesos muy frecuentes en la práctica clínica. En general, son secundarios a una serie de enfermedades sistémicas que alteran algún nivel de la hemostasia (primaria, secundaria o fibrinólisis) y la mayoria de las veces son resultado del consumo de factores de coagulación, como en la coagulación intravascular diseminada (CID), defecto de síntesis de factores, como en las hepatopatías y déficits de vitamina K o como resultado de la presencia de anticoagulantes circulantes o de fármacos que alteran la coagulación (antivitaminas K, acenocumarol o warfarina). La intensidad de la hemorragia es muy variable, existiendo pobre correlación con las alteraciones hemostáticas detectadas en los estudios rutinarios de coagulación.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Las alteraciones en la hemostasia primaria son a causa de disfunción plaquetaria (fármacos antiagregantes, uremia, paraproteinemias) o más frecuentemente por estados trombocitopénicos: Inmune (PTI, drogas), disminución de producción (citotóxicos), secuestro (hiperesplenismo), o consumo (CID, PTT, hemorragia masiva) . Las alteraciones en la hemostasia secundaria son debidas a síntesis disminuida de factores (drogas, déficit Vit K, hepatopatía, hipotiroidismo), el consumo de estos (CID, hemorragia) y la presencia de anticuerpos inhibidores de factores (factor VIII es el más frecuente). También dentro de las alteraciones de la hemostasia están los desordenes de la fibrinólisis y los desórdenes trombo-hemorrágicos complejos.

Las causas más frecuentes de coagulopatias adquiridas en la clínica son: enfermedad hepática crónica, coagulación intravascular diseminada (CID) y el déficit de vitamina K.

Enfermedad Hepática Crónica: El hígado desempeña un papel importante en el equilibrio hemostático, ya que participa activamente en la síntesis de proteínas procoagulantes (fibrinógeno, factores II, V, VII) así como de otras con función inhibidora o reguladora de la coagulación (antitrombina, proteínas C y S). La buena función hepática no solamente influye en la cantidad de esas proteínas circulantes, sino que puede afectar su estructura o composición bioquímica. Por otra parte, también es conocido que en la enfermedad hepática puede existir un estado de activación exacerbado del sistema fibrinolítico, secundario a una anomalía del aclaramiento plasmático del activador tisular del fibrinógeno. Además la trombocitopenia variabe asociada con el hiperesplenismo, acompaña frecuentemente a la cirrosis hepática, lo que también condiciona una mayor tendencia hemorrágica, que a su vez se intensifica si coexisten alteraciones funcionales de las plaquetas.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID): se define como una activación intravascular generalizada de la coagulación asociada a diversas causas como resultado de la formación de fibrina, y en la oclusión trombótica de vasos de mediano y pequeño calibre. Las principales consecuencias de la CID son el consumo de las proteínas hemostáticas y de las plaquetas, lo cual lleva a originar fenómenos hemorrágicos y la obstrucción trombótica de los vasos, lo cual compromete la función de diversos órganos al verse reducido su aporte sanguíneo. El cuadro llevado a sus últimas consecuencias da lugar a un fallo multiorgánico.

Déficit de Vitamina K: Es la principal causa de déficit en la síntesis de factores plasmáticos de la coagulación, concretamente de los llamados vitamina K dependientes, factor II, factor VII, factor IX y factor X, afectándose también la síntesis de anticoagulantes naturales, como son las proteínas C y S. La vitamina K es necesaria para la carboxilación de los residuos glutámicos de los citados factores de la coagulación, gracias a la gammaglutamil carboxilasa. Tras la carboxilación estas proteínas ganan afinidad por los fosfolípidos cargados negativamente en la superficie celular, especialmente plaquetaria, iniciándose la coagulación. Además, la célula posee reductasas que van a regenerar la vitamina K utilizada, transformándola de nuevo a su forma activa. La vitamina K aportada por la dieta se denomina VK1, y sus necesidades son en torno a 1 mg/kg al día. Además, las bacterias intestinales producen vitamina K2. El déficit puede deberse a diversos motivos: aporte deficitario, alteración en la absorción y antagonistas de la vitamina K tales como los anticoagulantes orales acenocumarol y warfarina.

Diagnóstico
La anamnesis, debe incluir, al menos: Historia sugerente de patología congénita, tal como antecedentes familiares de hemorragias y hemorragias en la infancia. Importante para identificar una diátesis hemorrágica es el antecedente de cirugías o extracción dentaria con complicaciones hemorrágicas, tipo e intensidad de hemorragias, características de las menstruaciones. En general las hemorragias digestivas, hematuria y menometrorragia de inicio reciente se asocian a problemas locales, más que a coagulopatías. Importante para identificar una causa de coagulopatía es la historia de ingesta de medicamentos, hábitos (OH), cirugías (cardíaca se asocia a Ac inhibidores del factor V).

El examen físico puede orientar al diagnóstico, equimosis, petequias y sangramiento de mucosas orienta a trastorno primario, y los sangrados profundos como la hemartrosis, sugiere trastorno de hemostasia secundaria. Buscar signos de daño hepático crónico, aliento urémico, signos de autoinmunidad (lupus y enfermedad reumática los más importantes). Dentro de los exámenes iniciales están, para estudio de hemostasia primaria: Recuento de plaquetas y el frotis (esquistocitos, pseudotrombocitopenia por acumulos de plaquetas por EDTA) y tiempo de sangría (que evalúa contacto de plaquetas con vasos sanguíneos), cada vez menos usado por variabilidad de la técnica y por lo tanto de los resultados; Estudio de hemostasia secundaria: tiempo de protrombina (TP) que evalúa via extrínseca (F VII), y vía común (F X, V, II, trombina y fibrinógeno), tiempo de trombina, que evaúa la producción de fibrinógeno y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que evalúa la vía intrínseca (F VIII, IX, XI y XII) y la vía común. También se usa el estudio de mezcla de plasma (plasma con bajo factor más plasma normal) para diferenciar déficit de factores (TTPa o TP se normaliza) o uso de inhibidores (TTPa o TP se mantiene alterado), y el nivel de fibrinógeno.

En Hepatopatías Crónicas: Los pacientes con hepatopatías estables no suelen sangrar, a excepción de algunos hematomas cutáneos y equimosis. El cuadro hemorrágico se precipita por complicaciones de la propia enfermedad como rotura de varices esofágicas o el establecimiento de una CID por necrosis hepática aguda o cuadro séptico. Al laboratorio se observa descenso de los tiempos de coagulación (TP y TTPa) debido al déficit de factores de la coagulación, disminución de la concentración plasmática de proteína C, S y antitrombina III (AT-III), también Trombocitopenia y alteración en las pruebas de función plaquetaria y disminución de 2-antiplasmina y aumento de dímero D.

En la CID: Se manifiesta con hemorragia, que va desde un sangrado por puntos de punción hasta equimosis generalizadas y sangrado mucoso que puede llevar a hemorragia gastrointestinal grave. Por otra parte, el depósito de fibrina a nivel de la microcirculación puede originar fenómenos trombóticos que van desde lesiones necróticas a nivel distal, hasta afectar a órganos vitales dando lugar a un fallo multiorgánico, como por ejemplo el síndrome de Watherhousen-Friderichsen que aparece en la sepsis meningocócica. Al laboratorio se ve un alargamiento de los tiempos de coagulación (TP y TTPa) por consumo de los factores de la coagulación, trombocitopenia secundaria al consumo plaquetario, el fibrinógeno se encuentra elevado al inicio, ya que actúa como reactante de fase aguda para finalmente, si el cuadro se prolonga en el tiempo, se ven reducidos sus niveles, por último aumento de dímero D como consecuencia de la generación de fibrina y descenso de AT-III, proteína C y proteína S.

En el Déficit de Vitamina K: El cuadro es poco sintomático. En situaciones más graves pueden aparecer equimosis y hematomas subcutáneos y musculares, junto con hemorragias de mucosas, siendo más frecuente en los tractos gastrointestinal y genitourinario. Diagnóstico al laboratorio se caracteriza por el alargamiento del TP y TTPa.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la patología que causa el desorden de la hemostasia y debe ser individualizado puede requerir el uso apropiado de hemoderivados, plasma, plaquetas y crioprecipitado, en combinación con agentes farmacológicos, tales como el concentrado de factores del complejo protrombínico y antifibrinolíticos.

En falla hepática crónica, se trata la hemorragia con ligaduras, TIPS, terlipresina; y transfusión de plasma fresco congelado cada 6-12 horas.

En el caso de CID, la principal maniobra terapéutica consiste en corregir la causa que está originando la CID. En segundo lugar, es necesario hacer un tratamiento de soporte para paliar los dos principales síntomas, la hemorragia y la trombosis. Principalmente se realiza un tratamiento sustitutivo con plasma fresco congelado para reponer los factores de la coagulación y los concentrados de plaquetas

Por último, el tratamiento del deficit de vitamina K se basa en aportar vitamina, ya sea por vía oral cuando no exista un problema de malabsorción, o por vía parenteral (tanto intramuscular como endovenosa). Generalmente, la administración de 10 mg diarios durante 3 días suele ser necesaria para paliar el déficit. En caso de hemorragias intensas que comprometen la vida del paciente puede ser necesaria la administración de plasma fresco o concentrado de complejo protrombínico activado.

Seguimiento
Derivar a hematología para estudio de la patología.