Anemia mieloptísica

Generalidades

Las anemias que se asocian con eritrocitos normocíticos y normocrómicos, junto a una respuesta de reticulocitos muy baja (índice reticulocitario <2,0 a 2,5) son las anemias hipoproliferativas. Esta categoría comprende la ferropenia temprana (antes de que se produzcan eritrocitos hipocrómicos y microcíticos), la inflamación aguda y crónica, la insuficiencia renal, los estados hipometabólicos (desnutrición proteica y deficiencias endocrinas) y las anemias por lesión medular (aplásica [puede ser macrocítica], mieloptísica).

Las anemias hipoproliferativas son las anemias más comunes en clínica, estando en primer lugar la ferropénica seguida de la anemia por inflamación o enfermedades crónicas. Esta anemia, como la ferropénica, guarda relación en parte con un metabolismo anómalo del hierro. Las anemias que acompañan la insuficiencia renal, la inflamación, el cáncer y los estados hipometabólicos se caracterizan por una respuesta subóptima de la eritropoyetina a la anemia.

ANEMIA MIELOPTÍSICA

Definición 

Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsiona la arquitectura normal de dicha médula. Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de precursores eritroides nucleados, formas inmaduras de las series mieloides (promielocitos, mielocitos juveniles y baciliformes) y en ocasiones dacriocitos (eritrocitos en lágrima). La presencia de estas células inmaduras en el frotis sanguíneo se conoce como síndrome o reacción leucoeritroblástica. Este fenómeno refleja generalmente una ocupación o invasión de la médula ósea por diversas patologías o bien un acortamiento del tiempo de maduración intramedular de las líneas eritroide y mieloide producto de un aumento de las demandas. A menudo se produce mielofibrosis, que se acompaña de una importante esplenomegalia. 

Etiología

Existen múltiples causas, las que se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Causas de anemia mieloptísica. SLP: Síndromes linfoproliferativos. SMP: Síndromes mieloproliferativos. SMD: Síndromes mielodisplásicos.

La causa más común de mieloptisis suele ser las micrometástasis de carcinoma en la médula ósea. Otras causas pueden ser la infiltración neoplásica de la propia médula por procesos malignos hematológicos como los linfomas o las leucemias, mielofibrosis primaria o secundaria*, procesos inflamatorios como las vasculitis o las granulomatosis u anomalías metabólicas como enfermedades de almacenamiento y osteoporosis. 

*La mielofibrosis puede ser respuesta a células tumorales invasoras, casi siempre de cáncer epitelial de origen mamario, pulmonar o prostático, o de un neuroblastoma. Puede ocurrir por infecciones micobacterianas (por Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium), hongos o VIH, así como en la sarcoidosis. El depósito intracelular de lípido en la enfermedad de Gaucher y la obliteración del espacio medular por la ausencia de remodelación osteoclástica en la osteopetrosis congénita también pueden provocar fibrosis. La mielofibrosis secundaria es una consecuencia tardía de la radioterapia o el tratamiento con fármacos radiomiméticos, así como puede ser un elemento de diversos síndromes hematológicos, en particular la leucemia mieloide crónica, mieloma múltiple, linfomas, mieloma y leucemia de células vellosas.

Fisiopatología

Se describen 3 componentes distintivos en la fisiopatología de la anemia mieloptísica:

• La mielofibrosis que corresponde a la proliferación de fibroblastos en los espacios medulares.
• La extensión de la hematopoyesis a los huesos largos y los sitios extramedulares por lo regular el bazo, hígado y ganglios linfáticos, lo que se conoce como metaplasia mieloide.
• La eritropoyesis ineficaz.

Se desconoce la causa de la fibrosis, pero lo más probable es que implique una producción mal regulada de factores de crecimiento: se han referido el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento transformador β. La regulación anormal de otras hematopoyetinas conduciría a la localización de células productoras sanguíneas en tejidos no hematopoyéticos y desacoplamiento de los procesos normalmente equilibrados de proliferación y diferenciación de células primordiales. 

La mieloesclerosis es la neoformación ósea que, a veces, acompaña a la mielofibrosis.

Cuadro clínico

La clínica estará dada por la enfermedad de base.

La metaplasia mieloide puede causar esplenomegalia, en particular en pacientes con enfermedades de depósito lisosomal. En casos graves, puede haber síntomas de anemia y del trastorno de base. La esplenomegalia masiva puede provocar compresión abdominal, saciedad precoz y dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen; puede haber hepatoesplenomegalia. La hepatoesplenomegalia es rara en la mielofibrosis secundaria a tumores malignos.

Diagnóstico

• En el laboratorio el hemograma dará cuenta de una anemia normocítica-normocrómica.
• El recuento de leucocitos puede estar aumentado, lo que puede simular una reacción leucemoide, con mielocitos, promielocitos y mieloblastos circulantes. Es posible que las plaquetas sean abundantes y a menudo son de gran tamaño y de formas extrañas. Con frecuencia, hay reticulocitosis; ésta puede ser causada por liberación prematura de reticulocitos de la médula ósea o de sitios extramedulares, por lo que no siempre indica mayor regeneración sanguínea. También puede observarse una pancitopenia.
• En el frotis sanguíneo es característica la imagen leucoeritroblástica que consiste en la presencia de células rojas nucleadas (eritroblastos) y leucocitos inmaduros (promielocitos, mielocitos y mieloblastos). Así también se observan dacriocitos (célula típica de mieloptisis), poiquilocitos y células rojas con ocasional punteado basófilo.
• El aspirado de médula ósea es típicamente seco.
• El diagnóstico se establece por la presencia de fibrosis en la biopsia de médula ósea.
• Las radiografías, si se realizan incidentalmente, pueden revelar lesiones óseas (mieloesclerosis) características de la mielofibrosis de larga evolución u otras alteraciones óseas (lesiones osteoblásticas u osteolíticas de un tumor, por ejemplo), lo que sugiere la causa de la anemia.

Tratamiento

El tratamiento dependerá de la causa subyacente al trastorno de base, pero fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional.

En el 75% de los pacientes la causa va a ser una enfermedad neoplásica, que generalmente es un cáncer metastático o una enfermedad hematológica avanzada.

Resumen: Aspectos claves

• La combinación de reacción leucoeritroblástica y presencia de dacriocitos en sangre periférica sugiere mieloptisis.
• La causa más frecuente de anemia mieloptísica son las metástasis de carcinomas de médula ósea.
• El diagnóstico se establece por la presencia de fibrosis en la biopsia de médula ósea.
• El tratamiento de la anemia mieloptísica dependerá de la causa subyacente al trastorno de base, pero fundamentalmente consiste en el apoyo transfusional.

Bibliografía

1. Bases de la Medicina Clínica. Unidad 15: Hematología. Tema 15.2: Anemia por enfermedad crónica.

2. Hematología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 1era edición. Chile.

3. Principios de Medicina Interna. Harrison. McGraw Hill. 19a edición. 2015.

4. Anemia mieloptísica. Alan E. Lichtin, MD. Manuales Merck.