Infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento ST

Nivel de manejo del médico general:

Garantías

Garantía de acceso: Todo Beneficiario, que desde el 1 de julio de 2005, presente:

1. Dolor torácico no traumático y/o síntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
2. Con confirmación diagnóstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendrá acceso a tratamiento médico y prevención secundaria.
3. By-pass coronario o angioplastía coronaria percutánea, tendrá acceso a prevención secundaria.

Garantía de oportunidad: Diagnóstico

Con sospecha:

Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atención médica de urgencia, en Servicio Médico de Urgencia.

Tratamiento

Con Confirmación diagnóstica:

Con supradesnivel ST: trombolisis dentro de 30 minutos desde confirmación diagnóstica con electrocardiograma, según indicación médica. Primer control para prevención secundaria, dentro de 30 días desde alta de hospitalización por:

1. Tratamiento médico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio.
2. By-pass coronario.
3. Angioplastía coronaria percutánea.

Objetivo guía

Su objetivo es contribuir a la reducción de la mortalidady morbilidad por IAM con SDST, a través de la mejor evidencia disponible, para mejorar la práctica en la confirmación diagnóstica, tratamiento oportuno y prevención secundaria.

RECOMENDACIONES

Prevención:

Manejo y control de factores de riesgos.

Sospecha diagnóstica:

Los síntomas más relevante en el IAM es:

el dolor torácico opresivo y retroesternal, > 20 minutos duración, de intensidad variable, pudiendo irradiarse a cuello, mandíbulas, hombros, o extremidades superiores.

Dolor región epigástrica o interescapular.

Presentación atípica con disnea, fatiga, mareos o sincope, o silente en adultos mayores, diabéticos o mujeres.

El dolor puede asociarse a síntomas del sistema nervioso autónomo, como palidez, sudoración, taquicardia, agitación psicomotora.

El examen físico inespecífico, pudiendo tener hipertensión o hipotensión arterial, bradicardia o taquicardia, arritmia o manifestaciones de falla de bomba

Apoyan sospecha la presencia de uno o más factores de riesgos CV: sexo masculino o mujer en etapa postmenopáusica, edad > 55-60 años, HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad vascular arterial periférica, historia de cardiopatía coronaria previa.

Frente a la sospecha se debe realizar la confirmación diagnóstica de forma pronta, ya que la progresión de la necrosis miocárdiaca se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusión de la arteria coronaria, desde la región subendocárdica extendiéndose hacia la subepicárdio. Dentro de 3 h., la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa en las primeras 6 h. Factor TIEMPO es importante en pronóstico y manejo del IAM.

Confirmación Diagnóstica

– Ante la sospecha clínica de IAM y con el menor retardo posible, realizar un ECG de 12 derivaciones. Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico incluyen: elevación del ST en 0.2 mv o más en las derivaciones V2-V3, 0.1 mv o más en las otras derivaciones, o con nuevo BCRI. El ECG debe ser interpretado por un médico entrenado. Ya que con informes automatizados tienen hasta un 25% de error.

– La medición seriada de marcadores bioquímicos representativos de la necrosis miocárdica en evolución, como troponinas T e I, mioglobina y la isoenzima CK-Mb (CK Mb), útiles para confirmar el daño tisular. La demora de resultado NO deben retardar el inicio del tratamiento de reperfusión. Las troponinas son el marcador más sensible y específico, elevándose a las 6 h. del inicio del IAM y permaneciendo así por 7 a 14 días. La CK total es inespecífica. Ambas se elevan a las 4-8 horas del inicio de IAM, llegan al máximo a las 20 horas y se normalizan a las 36 hrs.

– La ecocardiografía: Para descartar otras causas de dolor, disección aórtica, TEP, derrame pericárdico. Las alteraciones de motilidad segmentaria son detectables antes que la necrosis.

Tratamiento

Manejo en agudo:

El objetivo terapéutico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. Se evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria, mientras se usan medidas generales como mínimo las primeras 24 horas:

Monitorizar a todo paciente con IAM con SDST con ECG y PA. Situar desfibrilador y equipo necesario para reanimación cerca del paciente. Con fácil acceso al apoyo vital en caso de complicación.

Reposo absoluto las primeras 12-24 h. Oxigenoterapia para mantener saturación de O2 > 90%. Régimen cero.

Manejo del dolor: Nitroglicerina 0,6 mg sublingual, puede administrarse en pacientes con dolor isquémico, hasta 3 veces, en ausencia de hipotensión. La morfina es el analgésico de elección en el manejo de dolor asociado a IAM.

Reperfusión: Se inicia con antiagregante plaquetario, AAS en IAM con SDST, en ausencia de contraindicaciones. Comprimido no recubierto de 500 mg, vía oral, masticado. Asociar clopidogrel, en una dosis de carga 300mg vía oral, en pacientes < 75 años. En los mayores, reemplazar la dosis de carga por dosis de mantención 75 mg vía oral.

Terapia de reperfusión:

La terapia de reperfusión puede realizarse en forma farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (angioplastia coronaria percutánea (ACP) o raramente cirugía, by-pass de urgencia).

La terapia de reperfusión está indicada en todo paciente con IAM con SDST o presunto nuevo BCRI con síntomas < 12 horas de evolución, desde el inicio de los síntomas.

Fibrinolisis:

Administración de fármacos endovenosos, como estreptokinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase, con el propósito de lisar el coágulo y restaurar el flujo coronario.

Realizar fibrinolisis (con estreptokinasa o tenecteplase) en pacientes con IAM con SDST confirmado y síntomas con <3 horas de evolución, dentro de los primeros 30 min. del 1° contacto y sin contraindicaciones.

En pacientes < 75 años y en el área prehospitalaria, preferir trombolisis con agentes fibrinoespecíficos tales como los derivados del tPA.

Contraindicaciones fibrinolisis

Requisitos para realizar fibrinolisis

ECG/ Tele-electrocardiograma

Monitor-desfibrilador

Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar

Atropina, adrenalina, amiodarona

Médico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado.

Criterios de reperfusión

Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalúan los criterios de reperfusión:

Desaparición o disminución del dolor (50% EVA)

Descenso del supradesnivel del segmento ST (de un 50%)

Alza precoz de enzimas miocárdicas

Arritmias de reperfusión.

ACP primaria: manejo de especialista.

La ACP primaria es el tratamiento de elección en IAM, con SDST confirmado y síntomas de <12 horas, en centros hospitalarios disponibles y con equipos para realizar este procedimiento, si es necesario trasladarlo, con < 90 minutos del primer contacto con servicio de salud. En centro de mayor complejidad.

Cirugía: manejo de especialista.

Se considera cirugía de by-pass coronario en las siguientes situaciones, previa coronariografía:

1. Fracaso de angioplastía con persistencia de dolor y hemodinamia inestable.
2. Pacientes que requieren manejo quirúrgico de complicaciones mecánicas por IAM.
3. Isquemia recurrente, refractaria a terapia médica y que no son candidatos para fibrinolisis o angioplastía.
4. Shock cardiogénico en pacientes <75 años con enfermedad severa multivaso.

Terapia asociado a reperfusión:

En todo paciente con IAM con SDST, administrar AAS en dosis de mantención 100 mg/día, vía oral, en ausencia de contraindicaciones.

Agregar clopidogrel al tratamiento de mantención con AAS, en dosis de 75 mg/día vía oral. Reduce la morbimortalidad post IAM.

Asociar tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes con IAM con SDST sometidos a fibrinolisis con derivados tPA (tenecteplase, reteplase, alteplase). Preferir el uso de enoxaparina, reduce el riesgo de muerte y reinfarto.

Iniciar tratamiento con betabloqueador vía oral, una vez estabilizada las condiciones del paciente. Reduce la mortalidad y la incidencia de muerte súbita.

Derivar a un centro de mayorcomplejidad: Realizar evaluación precoz de riesgo post infarto. En aquellos pacientes en que la trombolisis fracasa (criterios de no reperfusión), en los que es necesario considerar angioplastia y con los siguientes factores: Los factores de mal pronóstico son:

1. Edad > 70 años,
2. Frecuencia cardíaca > 100 lpm
3. Hipotensión arterial
4. PAS < 100 mmHg
5. Arritmias sostenidas
6. Localización anterior del IAM
7. Infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho
8. IAM previo
9. DM
10. IC: Clasificación Killip 3
11. shock cardiogénico Post IAM SDST,

Los factores anteriores representan elevado riesgo de mortalidad y reinfarto en 1° años. Este riesgo es mayor en etapas tempranas. Los factores más importantes en el pronóstico son: Isquemia residual, deterioro de función ventricular, aparición de arritmias ventriculares tardías post infarto.

Prevención Secundaria:

Todos los pacientes con IAM con SDST, requieren una evaluación de riesgo post infarto, previa alta hospitalaria.

Realizar consejería para el abandono del hábito tabáquico. 

Iniciar dieta cardioprotectora, controlar el peso corporal y circunferencia abd.

Promover la actividad física, previa evaluación de riesgo coronario. Caminata de 30 minutos la mayoría de los días de la semana.

En todo paciente que sobrevive a la fase aguda de IAM con SDST, iniciar AAS en dosis de 100 mg vía oral, indefinidamente y en ausencia de contraindicaciones.

Agregar Clopidogrel en dosis de 75 mg vía oral/día por 14 días.

Iniciar precozmente y mantener el tratamiento con betabloqueadores en pacientes que han sufrido IAM, una vez estabilizada las condiciones del paciente y en ausencia de contraindicaciones. Reduce la mortalidad.

Iniciar precozmente tratamiento con estatinas en pacientes que han sufrido IAM. Reduce la mortalidad y morbilidad coronaria.

Es favorable iniciar precozmente’ tratamiento con IECA en pacientes con IAM con disfunción ventricular (FE g 40%) y en aquellos con HTA, DM, sin contraindicaciones. En este grupo, reducen la morbimortalidad post infarto.