Anemia megaloblástica

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales
Anemia debido a déficit de Folato y/o B12 (Ac. Fólico + frecuente).
Se caracteriza por macrocitosis (VCM > 100); en algunos casos cursa con pancitopenia.
Tipo de anemia hiporregenetiva.
Principales etiologías: Anemia perniciosa (B12), disminución de ingesta (acido fólico).
Aunque la principal causa de macrocitosis SIN anemia es el alcoholismo.
Se caracteriza por síntomas generales, GI y neurólogicos.
El tratamiento consiste en suplir déficit nutricional, en algunos casos de por vida.

Caso clínico tipo
Paciente 65 años, vegetariano hace 7 años, con cuadro de CEG, fatiga, sensación de frío, taquicardia, soplo sistólico, dispepsia, constipación, epigastralgia, calambres. Al hemograma se observa anemia macrocítica; con leucopenia.

Definición
Este término identifica a los pacientes con anemia y macrocitosis es decir, glóbulos rojos con volumen corpuscular medio mayor que 100 fL. Sin embargo lo que caracteriza a esta anemia es la megaloblastosis consistente en un gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas en la médula osea.

Se origina por el deficit de folato y vitamina B12, que participan en las reacciones de síntesis de ADN. El déficit de estos nutrientes produce una disminución en la velocidad de síntesis de ADN con un desarrollo citoplásmatico normal, lo que causa una alteración en la morfología y maduración de los precursores de la serie roja, alcanzando un tamaño mayor al normal. Muchos de estos precursores serán destruidos en la médula osea en un proceso conocido como eritropoyesis ineficaz. Esta alteración puede afectar también otras series hematológicas, por lo que es frecuente que curse con pancitopenia.

Es importante recordar que otros trastornos como la aplasia medular, el hipotiroidismo y los síndromes mielodisplásicos también pueden cursar con anemia macrocítica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Como mencionamos anteriormente este tipo de anemia se debe a un déficit de folatos y/o B12 (cobalamina), el que puede ser causado tanto por disminución de la ingesta como es el caso de los vegetarianos extrictos; como por la disminución de la abscorción como en el caso de pacientes gastrectomizados, enfermedad celiaca, resección intestinal, etc.

La vitamina B12 o cobalamina ingerida debe formar un complejo con el factor intrínseco (secretado por células parietales gástricas), para ser luego absorbida en el íleon terminal. En el hígado es almacenada por 3 a 5 años, en grandes cantidades, por lo que es difícil su déficit por consumo. Los principales alimentos que aportan dicho nutriente son las carnes y los lácteos. La cobalamina participa en la síntesis de ADN transformando la metionina y metilmalonil Coa a Succinil Coa. La etiología más importante de déficit de B12 es la anemia perniciosa en la cual el paciente presenta anticuerpos anticélulas parietales y anti FI, aunque también puede ocurrir por falla en cualquier punto de su proceso digestivo.

Los folatos se obtienen de verduras verdes y frutas, y las reservas se agotan en 4 o 5 meses. Se absorbe en el tubo digestivo a nivel del duodeno y primera porción del yeyuno. Se deposita en hígado, riñón y eritrocitos, con pocas reservas y es fácil su depleción por consumo. Su función a nivel molecular es la conversión de ácido forminoglutámico en ácido glutámico, metilación de homocisteína en metionina y síntesis de nucleótidos de pirimidinas en la síntesis del DNA. Las principales causas de de su déficit son la ingesta deficiente, que es la más frecuente (alcoholismo), malabsorción (Enf. Celiaca, Sd de Asa ciega.), aumento de requerimientos (embarazo, lactancia, anemia hemolítica, hipertiroidismo), aumento pérdidas (hemodiálisis) y fármacos antifólicos como anticonceptivos orales, antiepilépticos y sulfas.

Diagnóstico
La sospecha es clínica, frente a un paciente con cuadro de sindrome anémico: fatigabilidad fácil, astenia, adinamia, sensación de frío, taquicardia y disnea; síntomas gastrointestinales: pirosis, dispepsia, constipación, glositis atrófica de Hunter y epigastralgia; síntomas neurológicos (sólo en déficit Vit B12 por alteración en la mielinización, ya que la vitamina B12 participa en la formación de adenosilmetionina), parestesia simétrica, en dedos de pies y manos, la alteración más característica es la degeneración combinada subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la médula espinal que se manifiesta como alteración de sensibilidad vibratoria y propioceptiva, en casos más severos ataxia, paraplejia y pérdida de control de esfínteres y en fases avanzadas puede ocasionar demencia. En ancianos, los síntomas pueden ser más sutiles, aunque en fase avanzada puede causar demencia.

Al examen físico: palidez de piel y mucosas, glositis o lengua depapilada, lisa, queilitis angular, edema de extremidades inferiores, visceromegalia, petequias, equimosis. En lo neurológico: hiporeflexia, Romberg y Babinsky +. En casos agudos puede haber pérdida de sensibilidad en las manos, espasticidad e hiperreflexia.

Frente a estos síntomas se debe solicitar exámenes complementarios:

– Hemograma: anemia en grado variable, macrocítica (VCM>100), a veces por compromiso de otras series (pancitopenia).

– En el frotis: anisocitosis +, macrocitosis +++, con presencia de megalocitos (glóbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis, con dacriocitos). Pueden haber eritroblastos, e inclusiones en los eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basófilo o anillos de Cabot. En la línea de los leucocitos habrán neutrófilos poli o hipersegmentados (más de 5 lóbulos nucleares). A nivel plaquetario habrá trombocitopenia.

A nivel secundario el estudio se complementa con:

– Niveles Plasmáticos de Vitamina B12 y Acido fólico: Valores bajos son diagnóstico (VN: Vit B12 150-400 pg/ml, Folato eritrocitario 6-20 ng/ml, Folato sérico 150-600 ng/cm3)

– LDH y bilirrubina indirecta: aumentadas por eritropoyesis ineficaz en la médula ósea.

-Test de Schilling: Poco utilizado en la actualidad. Se administra B12 oral marcada, seguido de B12 parenteral no marcada. Si la excreción urinaria a las 24 hrs de B12 es menor de 6 %, los resultados son anormales. En dicho caso se administra B12 marcada unida a FI, seguido de parenteral no marcada. Si la excreción urinaria es anormal (>6%), se hace el diagnóstico de Anemia Perniciosa.

– Biopsia médula ósea: Hay asincronía nucleo citoplasma (megaloblastosis), hiperplasia eritroide. Útil ante la sospecha de mielodisplasia, linfoma.

– Otros: AC anti FI, AC anti células parietales, Medición de ácido metil malónico y homocisteína plasmática, Endoscopia digestiva alta. A considerar en déficit de B12: hiperhomocisteinemia + aumento de ac. Metilmalónico. En cambio déficit de B6: hiperhomocisteínemia con ac. Metilmalonico en niveles normales.

Tratamiento
Déficit de B12: La deficiencia de vitamina B12 se debe descartar y tratar, de estar presente, antes de dar el ácido fólico a un paciente con anemia megaloblástica, ya que la administración de ácido fólico puede empeorar las complicaciones neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 no tratada.

El tratamiento se puede administrar por vía parenteral (intramuscular) u oral. Para los pacientes con disminución de la capacidad para absorber la vitamina B12 de la dieta de forma permanente (por ejemplo, anemia perniciosa, gastrectomía total o extirpación quirúrgica del íleon terminal) el tratamiento es de por vida. Si la causa de la deficiencia de B12 puede ser eliminado (por ejemplo, dieta, drogas, síndrome de mala absorción reversible), el tratamiento se puede detener cuando la deficiencia de B12 ha sido completamente invertida y la causa eliminada. Luego de la administración de vitamina B12 se produce una respuesta reticulocitaria rápida al cuarto o quinto día con normalización de los parametros en 1 a 1,5 meses.

Se sugiere que los pacientes sean tratados inicialmente con B12 parenteral intramuscular. Especialmente en pacientes con síntomas neurológicos, donde el objetivo es maximizar la probabilidad de recuperación neurológica completa. Se inicia 1 mg cada día durante una semana, seguido de 1 mg cada semana durante cuatro semanas y luego, si el trastorno subyacente persiste, 1 mg cada mes durante el resto de la vida. Una vez que el estado del paciente se ha normalizado, la terapia de mantenimiento se puede realizar con B12 parenteral u oral.

Déficit de folato: Los pacientes con deficiencia de folato deben ser tratados con ácido fólico oral. La dosificación estándar de ácido fólico por vía oral es de 1 a 5 mg/ día por vía oral durante uno a cuatro meses, o hasta que se produce la recuperación hematológica completa. La vía oral es suficiente incluso en aquellos con mala absorción.

Seguimiento
En anemia perniciosa seguir con endoscopía digestiva alta, ya que 4% de los pacientes desarrolla carcinoma gástrico. Aportar adicionalmente folato frente a aumento de requerimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros, hemodiálisis, hemólisis, resección íleon terminal, gastrectomizados.

Bibliografía

1. Dr. Denis Suárez. Hematología. Anemia megaloblástica y anemia hemolítica. Bases de la Medicina Clínica. Universidad de Chile.
2. Manual de Hematología. 8° edición. Grupo CTO. CTO Editorial.