Dolor pélvico

DOLOR PELVICO AGUDO

Nivel de manejo del médico general:  Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

▪Inicio súbito, de evolución rápida.

▪Causa frecuente de consulta en servicios de Urgencia

▪Diagnóstico clínico, debe ser precoz.

▪Entre sus causas mas frecuentes en mujeres, se encuentran las ginecológicas, urológicas, musculoesqueléticas, vasculares y desordenes metabólicos. 

▪Manejo inicial con medidas generales, derivar a servicio de urgencias.

▪Siempre en mujeres en edad fértil realizar test de embarazo.

▪Tratamiento quirúrgico por especialista.

Caso clínico tipo

Mujer de 28 años, FUR hace 10 días. Acude al SU por dolor abdominal bajo intermitente tipo cólico acompañado de cuadro diarreico y febrícula desde hace 8 días. El día de su ingreso el dolor se ha exacerbado, haciéndose continuo y localizado en fosa ilíaca derecha. Afectación moderada del estado general, palidez de piel y mucosas, abdomen depresible, doloroso a la palpación y Blumberg positivo. Temperatura 37,9°C axilar.

Definición

Dolor abdominal bajo o pélvico de inicio súbito, intenso y de duración menor a 3 meses. Carácter del dolor variable, podría orientar a etiología.

Frecuentemente asociado a síntomas y signos inespecíficos como náuseas, vómitos y diaforesis. Algunos pacientes pueden presentar signos más objetivos como fiebre, irritación peritoneal, taquicardia, alteraciones de laboratorio (elevación parámetros inflamatorios), entre otros.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Corresponde a una causa frecuente de consulta ginecológica y de consulta en los servicios de urgencia. Resulta crucial para hacer el diagnóstico diferencial caracterizar el dolor, tipo y ubicación orientan a la etiología del mismo. Así, un inicio rápido es más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno isquémico. Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera o a contracción muscular (ej. intestino o útero). Si afecta todo el abdomen orienta más a una reacción generalizada de irritación al interior de la cavidad como una peritonitis

Siempre se deben tener presentes las etiologías correspondientes a emergencias médicas e ir directamente a descartarlas, entre las que se encuentran quiste ovárico roto, apendicitis, PIP, absceso tubo ovárico, torsión ovárica y embarazo ectópico.

La etiología del dolor pélvico agudo es variable, pudiendo afectarse distintos sistemas:

Causas ginecológicas (las más importantes): 

Relacionadas al embarazo: Siempre descartar embarazo en paciente en edad fértil. Embarazo ectópico, síntomas de aborto, degeneración roja de mioma uterino. 
Patología anexial: Quistes ováricos (ovulación dolorosa Mittelschmerz, quistes ováricos rotos, quistes hemorrágicos), torsiones anexiales (dolor agudo, posición antiálgica, asociado a nauseas, vómitos y taquicardia). 
Dismenorrea: Primaria y secundaria (usuaria de DIU y adenomiosis) (recurrente)
Proceso inflamatorio pélvico (PIP): Salpingitis (Neisseria Gonorrhoeae), Absceso tubo ovárico. 
Leimioma uterino: torsión de miomas pediculados (raro)
Endometriosis: Rotura de quiste de endometriosis.

Causas gastrointestinales: Diverticulitis aguda, apendicitis (causa no ginecológica más común), obstrucción intestinal.

Causas urológicas: cólico nefrítico (irradiación característica del dolor asociado a agitación, taquicardia y sudoración), pielonefritis, cistitis.

Causas muscoloesqueléticas: Lesiones tendinosas/musculares, inflamación o infección de articulaciones, síndrome de dolor miofascial,  hematoma de pared abdominal, hernias.

Otros: Aneurisma aórtico, porfiria, tromboflebitis pélvica

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, una correcta historia y examen físico permiten acotar los diagnósticos diferenciales y solicitar un adecuado estudio complementario. Un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso puede aumentar la morbimortalidad.

Historia clínica: Se debe realizar una correcta caracterización del dolor (ubicación, tipo, irradiación, temporalidad, síntomas asociados, relación con fase del ciclo menstrual) antecedentes mórbidos, quirúrgicos y ginecoobstétricos de la paciente (embarazo, etapa ciclo menstrual, alteraciones anatómicas, historia sexual, ETS, uso de DIU, etc)

Examen físico y ginecológico: Signos vitales, examen abdominal y pélvico de regla (especuloscopía, palpación bimanual). Pudiendo encontrar dolor a la movilización del cérvix, masa anexial, fiebre, sensibilidad a la palpación abdominal localizada, descarga vaginal, etc.

Estudio complementario: 
Laboratorio: Siempre solicitar test de embarazo a toda paciente en edad fértil (Test pack, βHCG cuantitativa). Además se debe solicitar examen de orina completo y se puede complementar con hemograma, marcadores inflamatorios (VHS,PCR), urocultivo, tipificación sanguínea (especialmente en embarazadas), estudio de secreción vaginal (ETS), etc. según previa sospecha diagnóstica.

Imágenes: La ecografía y en particular la Ecografía Transvaginal es el examen inicial de elección para precisar el diagnóstico, con menor índice de radiación. Siendo las causas ginecológicas las más frecuentes, este examen nos ayudaría a acercarnos o descartar diagnósticos. En caso de resultar la ecografía imprecisa o negativa, o por sospecha diagnostica no ginecológica se puede solicitar un TAC para aumentar la sensibilidad del estudio o una RNM como alternativa libre de radiación para pacientes embarazadas.

La laparoscopia es excepcional, en casos en que el diagnostico no esta claro luego de estudios menos invasivos y si entre los diagnósticos diferenciales se incluyen aquellos que ponen en riesgo la vida de la paciente.

Tratamiento

Como enfrentamiento inicial por parte del médico general es descartar las emergencias médicas antes mencionadas y un diagnóstico temprano es fundamental para prevenir futuras complicaciones.

Una vez descartadas las patologías de riesgo vital se puede plantear un manejo inicial sólo con medidas generales (tratamiento sintomático para el manejo del dolor) y manejo especifico de cada patología según diagnóstico, derivar a servicio de urgencias en caso de ser necesario o derivar a especialista si el tipo de patología diagnosticada lo requiere. .

Seguimiento

Derivar a especialista.

Bibliografía

Kruszka P., Kruszka S.. Evaluation of Acute Pelvic Pain in Women. American Academy of Family Physicians. Volume 82, Number 2. July 15, 2010.

Karnath B., Breitkopf D.. Acute and Chronic Pelvic Pain in Women. Review of Clinical Signs. Hospital Physician. July 2007.

Ezcurra R., Lamberto N., Peñas V.. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. SciELO. Anales del Sistema Sanitario de Navarra vol 32 supl 1. 2009.

Barbieri R.. Evaluation of acute pelvic pain in women. UpToDate Agosto 2016.

Brown K., Lee J.. Evaluation of acute pain in the adolescent female. UpToDate Junio 2017.