Diabetes y embarazo

Aspectos esenciales

• Diabetes Gestacional es la intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina.

• En Chile se hace screening a todas las embarazadas.

• Diagnóstico con 2 Glicemias en Ayuna ≥ 105 mg/dl, o 1 PTGO ≥ 140 mg/dl.

• Derivar a alto riesgo obstétrico.

Caso clínico tipo

Paciente de 38 años, multípara de 2 (primer hijo con PN 4.300 grs), con embarazo de 33 semanas. Al examen presenta altura uterina de 34 cm. La prueba de tolerancia a la glucosa a las 27 semanas muestra glicemia basal de 89 mg/dl y de 145 mg/dl a las 2 horas.

Definición

Diabetes Pre-gestacional (DPG): Paciente con patología conocida DM 1 o 2 que se embaraza, o que cumple con los criterios clásicos establecidos según la OMS durante el primer trimestre del embarazo.

Diabetes Gestacional: Patología que inicia en el 2do trimestre de embarazo en adelante, caracterizado como cualquier grado de intolerancia a la glucosa manifestada durante este período.

Epidemiología

Según la encuesta nacional de salud del año 2003, en mujeres embarazadas entre 25-44 años la prevalencia de diabetes del embarazo es de 1,2% en Chile, con 68,8% correspondiendo a DG. A nivel mundial, más del 85% actual de Diabetes del embarazo son del tipo Gestacional.

La diabetes mellitus tipo 2 es la Diabetes mas frecuente pregestacional.

Existe una asociación de HTA y pre-eclampsia con mujeres DM1 y HTA crónica en DM de tipo 2.

La DPG se asocia con distintas patologías, donde el grado de HbA1c es fundamental para evaluar riesgo, mujeres con HbA1c > 10 al momento de embarazarse presentaron 50% de Malformaciones congénitas, a diferencia de mujeres con HbA1c < 7 al momento de la concepción, donde la tasa es cercana a cero. Otra complicación a considerar es el aumento de la muerte fetal in útero.

Riesgos de DPG:

Fetales:

• Parto prematuro

• Hipoglicemia neo-natal

• Hiperbilirrubinemia

• Macrosomía

• Distocia de hombros

• Malformaciones congénitas:

  • Cardiovasculares 36,8%

  • Neurológicas 20,8%

  • Urogenitales 13,6% 

  • Musculo-esqueléticas 12,8%

  • Digestivas 8,8%

  • Orofaciales 1,6%

  • Otras 5,6%

Maternas:

• Cesáreas

• Infección/dehiscencia herida operatoria

• Hemorragia post parto

• TVP

• Endometritis post parto

Con respecto a la DG, al igual que la DM2, su incidencia está en constante ascenso, algunos estudios indican prevalencias de un 1 a 25% aproximadamente. 

El sobrepeso es el factor de riesgo más importante (y predispone también a DM2), también lo es la Insulinorresistencia y haber presentado hiperglicemia en condiciones de stress (infecciones, Tratamiento con corticoesteroides), la edad avanzada va en relación a que las mujeres mayores tienden a tener un IMC mayor (por tanto, mayor tasa de sobrepeso).

Los riesgos de la Diabetes Gestacional son similares a los de DPG, a excepción de no asociarse a malformaciones congénitas ni  muerte fetal in útero.

Etiopatogenia

Para comprender este apartado hay ciertos conceptos que debemos tener claros.

• La insulina materna NO atraviesa la barrera hemato-placentaria, por lo tanto el feto debe regular su glicemia a base de su generación propia de insulina.

• Los carbohidratos atraviesan la barrera hemato-placentaria por difusión facilitada. Por lo tanto niveles elevados de glicemia materna, conllevarán niveles elevados de glicemia fetal.

• La insulina es la principal hormona ANABÓLICA del feto.

• Además hay que saber que los aminoácidos atraviesan esta barrera por transporte activo, y los ácidos grasos por difusión simple.

En el primer trimestre del embarazo, los niveles elevados de hormonas esteroidales (estrógenos y progesterona) conllevan una hiperplasia de islotes pancreáticos, por lo tanto la glicemia basal de la mujer tiende a disminuir (un 20% aprox) de la que tenía en el período pregestacional.

En el segundo trimestre en adelante, y debido al aumento de los requerimientos nutricionales del feto, la secreción de hormonas placentarias (Lactógeno placentario, cortisol, prolactina) llevan a una insulinorresistencia global que aumenta los niveles basales de glicemia, provocando que mujeres predispuestas (obesas, resistentes a la insulina,etc ) no tengan los mecanismo homeostáticos necesarios para compensar la hiperglicemia, y desarrollar así DG.

Diagnóstico

El diagnóstico de Diabetes Pregestacional se hace en el primer semestre de embarazo, utilizando los criterios clásicos de DM.

• Glicemia de ayunas alterada en 2 ocasiones > 125 mg/dL

• Paciente sintomático (polidipsia, poliuria, hiperfagia) con glicemia > 200mg/dL.

• PTGO alterada: > 100 en ayunas y/o > 140 post-carga

La detección de Diabetes del embarazo es una práctica universal en mujeres embarazadas.

• 1er control pre-natal: solicito glicemia de ayunas. 

  • Si 100-125 mg/dL, sospecha de DG

  • Si > 125, repetir o tomar PTGO, si alterado: Diabetes Pre Gestacional

• Semanas 24-28: solicito PTGO.

  • Si > 99 en ayunas y/o > o = a 140mg/dL post-carga (2hrs) : Diabetes Gestacional.

• Semana 30-33 a mujeres con factores de riesgo para DG: Solicito PTGO.

  • Si > 99 en ayunas y/o > o = a 140mg/dL post-carga (2hrs) : Diabetes Gestacional.

Factores de riesgo para DG:

• Polihidroamnios

• Macrosomía fetal

• Aumento de peso > 2DS 

Tratamiento

OBJETIVO: Lograr un control metabólico adecuado, duranto todo el embarazo.

• Se sugiere realizar un examen de Hemoglobina glicosilada cada trimestre (DPG).

• En el caso de la glicemia, también se debe realizar mediciones seriadas, basta con HGT para trabajar con metas de glicemia.

  • Antes del desayuno: 60- 90 mg/dL

  • Antes de comidas: 60- 105 mg/dL

  • 1 hora post-comidas: <140 mg/dL

  • 2 horas post-comidas: <120 mg/dL

  • Noche: 60-99 mg/dL

  • HbA1c: <6,0%

Pilares de Tratamiento:

• Nutricional:

  • Prevenir aumento exagerado de peso y asegurar nutrientes adecuados para la gestación

  • Consumo calórico según pirámide alimenticia de OMS. En el primer trimestre, el óptimo es calcular 1600- 1800 kCal Diarias. Incrementando en 400- 500 kcal desde el segundo trimestre

  • H de C: 210 gr/día , proteínas: 1,1 gr/kg/día

  • Incentivar LME.

  • Realizar ejercicio de modo regular, evitando actividad extenuante y con alto impacto

• Farmacológico: Siempre complementario a la dieta

  • Se realiza con insulina:

    • Rápida, Lispro y Aspártica

    • Acción prolongada: NPH

Tener en cuenta que:

• Los requerimientos durante el primer trimestre son similares a los pregestacionales. 

• En las semanas 7 a 15 son los requerimientos mas bajos (ojo con hipoglicemias) 

• Las semanas 28 a 32 son las de mayor demanda de insulina 

• Requerimientos se estabilizan e incluso disminuyen desde la semana 35. 

DM1: Continuar con esquema antes utilizado, en general NPH SC. 0,4 – 0,5UI/Kg, repartidas 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.

En general esto corresponde al 50% de la insulina utilizada al día, siendo la insulina basal, agregando a esto bolos prandiales de insulina rápida, o ultrarápida (Lispro o Aspártica).

• Realizar ajustes y correciones según el automonitoreo con HGT.

• Recordar que estas pacientes tienden mas a la hipoglicemia nocturna (3:00 am) e hiperglicemia reactiva (7:00 am)

• Aumentos post prandiales de glicemia son más acentuados

DM2: Ideal es iniciar tratamiento con insulina antes de la concepción, incluso ante buenos controles metabólicos con Hipoglicemiantes orales, cambiando esto por insulina.

• Dosis utilizadas generalmente mayores que en DM1, pero pacientes con mayor estabilidad glicémica, y con necesidad de esquemas menos complejos.

• Ante pacientes con  hiperglicemia sostenida o Hb1Ac > 9, el tratamiento se inicia Hospitalizado: Iniciar con 0,4- 0,6 UI/kg/día

• Si la alteración metabólica es intermitente, y Hb1Ac <9, siempre y cuando sea posible garantizar controles frecuentes, se inicará tratamiento de modo ambulatorio con 1 o 2 dosis dependiendo de criterio clínico. Iniciar con 0,2 UI/kg/día.

• Los resultados en la glicemia de ayunas obligan a aumentar tratamiento de insulina nocturno, y resultados alterados de glicemia antes de almuerzo y cena, requieren aumentos en insulina matinal.

• Estos cambios deben corresponder en general al 10% de la dosis antes administrada.

• Una vez alcanzadas las metas pre prandiales, debemos evaluar las glicemias post prandiales

• Valores post prandiales 140- 180 mg/dL :  iniciar Insulina cristalina 2U; valores >180, iniciar 4U, siempre media hora antes de las comidas.

• Considerar siempre consultar con especialista

En mujeres con DG:

• Iniciar tratamiento con insulina si en 2 semanas no se logra un óptimo control metabólico con manejo conservador.

• El inicio del tratamiento se realiza idealmente ambulatorio, según criterio clínico podría realizarse una hospitalización breve de 24 hrs, con el fin de orientar y educar bien a la paciente.

• Dosis inicial generalmente baja: 0,1-0,2 UI/kg/día para insulina NPH

• Algunas recomendaciones:

  • Si sólo alterada glicemia de ayunas (>100mg/dL) inicio NPH nocturna 0,1 UI/kg

  • Alteración post desayuno: insulina rápida pre desayuno (2U si glicemia 140-179mg/dl y 4 U si >180mg/dL)

  • Pre y post desayuno en rangos normales, alteración post almuerzo, onces y pre cena: NPH matinal (0,15/kg/día antes del desayuno)

  • Si la alteración es pre desayuno y post comidas :0,2U/ kg/día: 2/3 antes desayuno y 1/3 en la noche)

  • Solicitar ayuda a un especialista.

Seguimiento

En nivel secundario según la normativa Minsal.

Bibliografia:

http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/11/GUIA-DIABETES-Y-EMBARAZO_web-14-11-2014.pdf

https://www.uptodate.com/contents/gestational-diabetes-mellitus-glycemic-control-and-maternal-prognosis?source=search_result&search=diabetes%20gestacional&selectedTitle=1~72