DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE O CRÓNICO
1) Introducción:
- a) Definición
Se define dolor abdominal crónico (DAC) como dolor abdominal presente durante al menos dos meses, ya sea de forma constante o intermitente, cuya etiología puede ser funcional u orgánica.
- b) Epidemiologia.
El DAC es una causa frecuente de consulta en pediatría, en particular por adolescentes (7-25%). Se estima que 13-17% de población en edad escolar lo presenta y sobre los 9 años es más frecuente en las mujeres (1,5:1).
En Chile, no existen estudios de prevalencia, sin embargo, se estima que DAC explica el 13% de las consultas gastroenterológicas pediátricas.
2) Fisiopatología.
- a) Etiopatogenia.
Se basa en dos constantes fisiopatológicas:
- – Hipersensibilidad visceral: Disminución del umbral del dolor a nivel visceral, generándose una respuesta exacerbada frente a estímulos convencionales, como por ejemplo los cambios de presión intraluminal, pudiendo ser gatillado por el bolo alimenticio o gas.
- – Dismotilidad intestinal: Disautonomía vegetativa de la actividad simpática aferente, causando calambres por peristaltismo exacerbado.
Ambos son originados en la alteración de plexos intestinales y su conexión al SNC (SN entérico), volviéndose crónico por factores estresantes fisiológicos (alimentos, distensión del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos inflamatorios) o psicológicos (separación de los padres, ansiedad, depresión).
- b) Clasificación.
Se puede dividir según su origen en:
- – DAC Funcional (67%): Los trastornos funcionales son afecciones en las que el paciente tiene una combinación variable de síntomas sin ninguna sospecha fácilmente identificable o fuerte de una condición orgánica. Es la causa más frecuente de DAC, principalmente en niños entre 4-18 años
- – DAC Orgánico (33%): Los trastornos orgánicos son afecciones que se asocian con anomalías fisiológicas, estructurales o bioquímicas. Siempre se debe buscar en forma dirigida, sobretodo en niños con signos de alarma y en menores de 4 años.
3) Clínica y Diagnostico.
- a) Diagnóstico.
Para una primera aproximación diagnóstica se debe realizar una anamnesis y examen físico completo, en los que se buscará dirigidamente:
– Antecedentes personales y familiares de DAC orgánico o funcional (SII, EII, enfermedad ulcero péptica, etc)
– Dieta: dolor relacionado a alimentos particulares (lactosa, fructosa, sorbitol, etc)
– Uso de medicamentos: identificar aquellos que exacerban o alivian dolor (AINES, bloqueadores de receptores de histamina, inhibidores de bomba de protones, etc)
– Antecedentes psicosociales, aunque por sí solos no ayudan a distinguir entre dolor orgánico y funcional, pero pueden contribuir a la percepción o mantenimiento del dolor abdominal
– Antecedentes ginecoobstétricos, los que cobran relevancia en la población adolescente (menarquia, la fecha de los dos últimos períodos menstruales y la frecuencia menstrual)
Si con todos los antecedentes, además de un estudio con laboratorio básico, se puede descartar la sospecha de organicidad, se deben aplicar los criterios de Roma III para realizar el diagnóstico de DAC funcional:
- – Al menos 8 semanas no consecutivas de dolor abdominal
- – Que interfiere la actividad normal
- – Sin relación con eventos fisiológicos.
- b) Estudio complementario:
Se realiza en caso de sospechar etiología orgánica, y podemos dividirlo en:
Laboratorio:
- – Sérico: Hemograma, VHS, perfil hepático, albúmina, pruebas tiroideas, amilasa y lipasa
- – Estudio de deposiciones: Leucocitos y eosinófilos, test de sangre oculta, EPSD y ELISA para Giardia
- – Orina completa y urocultivo
- – Serología de Enfermedad celíaca
- – Estudio Helicobacter Pylori, test hidrogeno espirado.
Imágenes:
- – Ecografía abdominal y pélvica
- – Endoscopía digestiva alta y/o baja
- c) Clasificación.
El DAC se clasifica según su etiología en:
- Orgánico
- Funcional, el que a su vez se clasifica en:
- o Dispepsia funcional
- o Síndrome de intestino irritable
- o Dolor abdominal funcional paroxístico
- o Migraña abdominal
- d) Diagnósticos diferenciales.
Según síntoma principal asociado al DAC podemos encontrar los siguientes diagnósticos diferenciales:
DAC con Dispepsia:
-Inflamación intestinal: esofagitis, daño mucoso (H. pylori, AINES), EII.
-Dismotilidad: Gastroparesia, disquinesia biliar
-Extraintestinal: Hepatitis crónica, pancreatitis, hidronefrosis.
DAC con dolor periumbilical
– DAC Funcional
– Quirúrgico: Intususcepción recurrente, adherencias postquirúrgicas.
– Genitourinarias: dismenorrea, PIP
– Musculoesqueléticas: Sd. Tietze, Discitis
– Vasculitis: PAN, LES, Obstrucción vena mesentérica
– Porfiria abdominal.
DAC con alteración de la motilidad intestinal:
-Inflamación: EII
-Infecciones: Giardia, blastocystis, yersinia, campylobacter, clostridium difficile
-Misceláneo: Intolerancia lactosa, diarrea por drogas, incontinencia fecal
- e) Signos de alarma en DAC (sospechar organicidad)
Son sugerentes de organicidad y necesidad de mayor estudio, los pacientes que presenten alguna de las siguientes banderas rojas:
– Edad: < 4 años
- – Características del dolor: localizado, excéntrico, irradiado a dorso u hombro, que despierte en la noche
- – Examen Físico: Dolor en HD o FID, efecto de masa, hepatoesplenomegalia, palpación costovertebral dolorosa, lesiones perianales
- – Pérdida de peso, retraso pondoestatural o crecimiento pobre
- – Diarrea nocturna, hemorragia gastrointestinal evidente u oculta
- – Vómitos, disfagia
- – Síntomas extraintestinales: fiebre, rash, uveítis, artralgia, disuria, ictericia
- – Historia familiar: EII, Enfermedad ulcerosa, Migraña
- – Inmunocompromiso de cualquier etiología
- – Fármacos: AINES, corticoides, AAS
- – Laboratorio anormal: Anemia, VHS alta, parásitos en deposiciones
- – Historia de viaje al exterior, ingesta agua o leche contaminada.
4) Tratamiento.
- a) Medidas generales.
Como primera medida, debemos recalcar que el manejo de esta patología debe estar centrado en recuperar actividad normal de la vida diaria, además de aliviar el dolor.
Se debe realizar un manejo familiar, confirmando con los padres del niño o adolescente que el dolor es real, aunque sea en algunos casos de etiología funcional, validando el diagnóstico.
Evitar hospitalizaciones o manejo farmacológico innecesario ya que puede acentuar el cuadro en vez de alivianarlo.
- b) Tratamiento farmacológico.
Tratamiento DAC orgánico: se aplicará el tratamiento etiológico correspondiente según la enfermedad orgánica diagnosticada.
Tratamiento DAC funcional:
– Modificaciones dietéticas: suplementos de fibra, dietas sin lactosa y/o suplementos con lactobacillus, aunque no existe evidencia de calidad que haya demostrado la eficacia de estas medidas.
– Medidas farmacológicas: las pruebas son insuficientes acerca de su beneficio. Se pueden prescribir en niños con síntomas graves que no han respondido al tratamiento simple.
Los antidepresivos tienen importante efecto en la modulación del dolor en los pacientes con DAC de etiología funcional con determinantes psicológicos, teniendo además efecto sobre la motilidad intestinal.
- o SII-constipación: Ablandadores de heces
- o SII-Diarrea: Antiespasmódicos, antidiarreicos, relajantes musculatura lisa, anticolinérgicos
- o Dispepsia Dismotilidad, Aerofagia: Procinéticos
- o Dispepsia-Péptica: Bloqueadores H2, IBP
- o Migraña abdominal: Antagonistas H1, antagonistas receptor serotonina, propanolol.
Siempre se deben considerar los importantes efectos secundarios que tienen casi todos estos fármacos, lo que limitan su uso crónico.
– Medidas psicosociales: Únicas medidas que han demostrado utilidad para los niños con DAC. Terapia cognitivo conductual, terapia familiar.
- c) Seguimiento y derivación.
Se sugiere derivar a un gastroenterólogo infantil en los siguientes casos:
- Presencia de síntomas de alarma
- Sospecha de causa orgánica
- Fracaso terapia empírica (>2 meses)
- Síntomas inexplicados por más de 3 meses
- Si se requirió estudio con endoscopía digestiva alta y/o baja
También debemos recordar realizar derivaciones oportunas a otros especialistas según necesidad, como ginecología, psiquiatría y/o psicología, asistente social, nefrología, urología, entre otros.
- d) Pronóstico
Del total de la población pediátrica con DAC:
– 1/3 resuelve sus síntomas a los 2 meses del diagnóstico,
– 1/3 mantiene desórdenes a largo plazo, con síntomas similares en adultez,
– 1/3 presenta otras quejas crónicas además de DAC Funcional, como jaqueca.
En promedio el 50% de los niños sigue con dolor después de 3 años de seguimiento. La aceptación del modelo biopsicosocial de enfermedad por los padres se asocia fuertemente a recuperación funcional de los pacientes.
5) Bibliografía
- – Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012.
- – Berbel O., Clemente F., García C., Pereda A. “Dolor abdominal crónico y recurrente”. Asociación española de Pediatría. 2008. España.
- – Fishman M., Aronson M., Chacko M. “Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to the evaluation”. UpToDate. 2017.
- – Guirnaldes E. “Manual de Gastroenterología Infantil. DOLOR ABDOMINAL CRONICO EN LOS NIÑOS”. 2015. Chile
- – Rodríguez L., Faúndez R., Maure D. “Dolor Abdominal Crónico en pediatría”. Revista Chilena Pediatría; 83 (3): 279-289. 2012. Chile.
