Derrame pleural por tuberculosis

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Forma extrapulmonar más frecuente de TBC.
• Clínica caracterizada por dolor pleurítico, tos seca, fiebre, polipnea y CEG.
• Derrame pleural unilateral en radiografía de tórax.
• Diagnóstico definitivo con cultivo de Koch y/o histología.
• Tratamiento TBC pleural por reactivación: Pirazinamida + Rifampicina + Isoniazida.
• Pronóstico benigno.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente de 34 años con antecedentes de TBC tratada hace 8 años. Consulta por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre hasta 38°C y dolor pleurítico con tope inspiratorio. A la radiografía de tórax se observa velamiento base derecha con curva de Damoiseau.

DEFINICIÓN:

Ocupación de espacio pleural secundario a infección tuberculosa. En adultos es principalmente causado debido a una reactivación de la enfermedad, mientras que en niños ocurre en la infección primaria.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

Es la forma extrapulmonar de TBC más frecuente (10%). Si bien el curso es benigno y se resuelve espontáneamente en 3-4 meses, si no se da tratamiento entre el 40 – 60% de los pacientes desarrollarán algún tipo de TBC en los 5 años siguientes.

DIAGNÓSTICO:

El derrame pleural secundario a tuberculosis puede ocurrir tanto en la infección primaria como en una reactivación de la enfermedad. Puede tener una presentación aguda o sub-aguda, con dolor pleurítico, tos seca, fiebre, polipnea y CEG. Al examen físico presenta signos de derrame pleural unilateral.

En la radiografía de tórax aparece derrame unilateral (90% del total) con curva de Damoiseau, de moderada cuantía, más frecuente a derecha. Ocasionalmente se puede observar patología parenquimatosa asociada al derrame, generalmente ubicada en el lóbulo superior (sugerente de una reactivación de la tuberculosis), y en algunos casos en el lóbulo inferior (sugerente de infección primaria). Otros estudios de imágenes (ecografía, TAC) pueden ser complementarios.

El líquido pleural es un exudado de color amarillo citrino con predominio mononuclear, describiéndose clásicamente células mesoteliales escasas (<5%). Presenta glucosa normal o baja, pH ácido (7.2-7.3). También se observa concentración de proteínas > 3 g/dL y LDH generalmente sobre 500 IU/L. Las concentraciones bajas de glucosa y pH son más características de un empiema tuberculoso crónico más que un derrame pleural reciente. ADA ayuda a diferenciarlo principalmente del derrame neoplásico, y tiene como puntos de corte tradicionales: >80 U/L (muy sugerente de TBC) y <30 U/L (muy improbable), para valores intermedios “correlacionar con la clínica”.

El diagnóstico definitivo requiere aislar al bacilo con un cultivo de Koch del líquido (10-35% Sensibilidad), de la expectoración (40% sensibilidad) o de una muestra de tejido pleural (39-65% sensibilidad). La baciloscopía del líquido no se recomienda dado su mal rendimiento en el diagnóstico, pero mejora en pacientes VIH. El estudio histológico de la biopsia (con aguja de Cope) es sensible (hasta 78%) y específico (95%), se buscan granulomas caseificados.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del derrame pleural por TBC es similar al tratamiento de la tuberculosis pulmonar. En pacientes sin tratamiento TBC previo, con baciloscopía o cultivo positivos, deberá iniciarse tratamiento con esquema primario. Con baciloscopía y cultivo negativos deberá tratarse como TBC “de baja población bacilar”, con el esquema primario simplificado.

En pacientes con VIH el tratamiento inicial es el mismo; debe derivarse a infectólogo, quien decidirá la duración del tratamiento y el seguimiento posterior.

SEGUIMIENTO:

La fiebre remite en las dos primeras semanas; el líquido se reabsorbe gradualmente, y en general no se realiza toracocentesis evacuadora, a menos que haya síntomas muy importantes. El uso de corticoides puede disminuir los síntomas pero no las secuelas fibróticas, y no se recomienda en pacientes VIH (+).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Michael D Frye, MDJohn T Huggins, MD (2017), Tuberculous pleural effusion. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/tuberculous-pleural-effusion?source=search_result&search=derrame%20pleural%20tuberculosis&selectedTitle=1~46#topicContent